主诉 病史

患者男，20岁，6年前外院心脏超声显示：左室壁异常肥厚（左室后壁厚度24 mm，室间隔厚度30 mm），左室腔内径尚可（左室舒张期内径43 mm，左室收缩期内径23 mm），左室整体收缩功能正常（射血分数78%）；基因检测诊断为溶酶体膜相关蛋白-2基因外显子6 c．808dupG，p.Ala270GlyfsX4，1个碱基重复，导致移码突变，270位置氨基酸起第4个氨基酸处终止编码蛋白质。6年来以对症、改善心功能为主要治疗方法（具体不详），疗效欠佳，病情进行性加重。  

查体 辅查

此次以间断气促不适1周，活动后明显，夜间不能平卧入我院。入院后实验室检查：心肌酶学标志物明显升高，CK 1 196 U/L，CK-MB 30.7 U/L，NT-proBNP 8 516 ng/L，hs-TNTT 181 ng/L；肝功能：ALB （29.67 g/L）、A/G（1.18）及ALP（36.2 U/L）降低，ALT（223.3 U/L）、AST（231 U/L）、LDH（892 U/L）及HBDH（727.9 U/L）升高。   动态心电图提示：窦性心律为主，房性期前收缩（412次/d），QRS波增宽伴多导联异常Q波；以R波为主导联ST段水平压低，T波浅倒，心率减速力减低。超声心动图显示：左房轻度扩大（43 mm），左室腔显著扩大（舒张期内径84 mm，收缩期内径78 mm）；左室壁不同程度明显增厚，室间隔为著（室间隔厚度24.2 mm，左室后壁厚度15.5 mm），心肌回声细腻偏强、不均匀，室壁搏动幅度及收缩增厚率明显减低，左室整体收缩功能明显减退（射血分数15%，短轴收缩率6.9%）；轻度三尖瓣反流；中度肺动脉高压（图1）。

诊断 处理

图1超声心动图显示左室壁明显增厚、增厚心肌回声偏强、不均匀，左室整体收缩功能明显减退　A：左室长轴观；B、C：左室短轴观；D：四腔心观；E：左室心功能测量；F：三尖瓣反流束频谱测量   综合患者的临床表现及相关检查结果，考虑患者心功能不全，且病变累及肝及肌肉组织，故入院后予以强心、利尿、扩血管、改善心室重构、增加心肌能量代谢、拮抗交感兴奋、护肝等治疗。最终诊断：DANON病。

随访 讨论

Danon病是一种少见的由溶酶体膜相关蛋白-2基因（LAMP2）突变导致糖原代谢障碍的X连锁显性溶酶体病，2000年Nishino等[2]首次报道，目前已有20多个LAMP2基因突变位点被发现，LAMP2基因位于Xq24-q25，包含9个外显子，可编码410种氨基酸；LAMP2蛋白是一种高度糖基化溶酶体膜蛋白，参与维持溶酶体膜的完整性，作为转运协助的受体蛋白进入溶酶体。   Danon病的病理特征为LAMP2基因突变引起的糖原颗粒堆积在心肌细胞及骨骼肌细胞中，引起细胞异常肥大，肌纤维体积轻度至中度增大，同时伴有显著的间质纤维化，胞质内见大量由含有细胞膜蛋白、基底膜和乙酰胆碱酯酶活性二次生成的膜所包围形成的蜘蛛网样的膜性自噬溶酶体，且自噬体的数量随年龄和症状的增加逐渐增多。   Danon病发病具有明显的性别差异，男性多见，且发病早、进展快、预后差，多在20岁前出现心脏症状，并快速进展为心力衰竭，常于30岁前因猝死或心力衰竭死亡。病变常累及全身多个系统，其中以心肌病、骨骼肌病和智力障碍为主要临床表现，心脏方面早期多表现为肥厚型心肌病改变，后期可出现心肌相对变薄、心腔扩大、心力衰竭；骨骼肌病变最常表现为颈部和四肢近端的骨骼肌疲劳、无力，重者表现为肌肉萎缩、运动能力的丧失；智力障碍主要表现为感知速度减低，注意力分散，言语能力弱，情绪障碍，自控力低；此外还可出现肝脾肿大，高弓足，眼底色素视网膜病，视力减退等。   实验室检查方面常有CnTI、CK、CK-MB、二磷酸果糖酶等心肌酶学标志物呈倍数升高，以男性升高明显；心电图最常表现为预激综合征，伴有左心室高电压、巨大负向T波等，也可出现异常Q波、Ⅲ度房室传导阻滞、心房颤动等。超声心动图早期主要表现为左室壁异常肥厚，肥厚心肌回声增粗、增强、分布不均匀，增厚室壁运动明显减退，晚期可出现心肌相对变薄，心腔明显扩大，心脏舒缩功能明显减退，最终出现严重的心力衰竭。目前治疗上多采用对症治疗，强心、扩血管、改善心室重构、增加心肌代谢、护肝等方法，除心脏移植外尚无有效的治疗方法。   综上所述本例患者为年轻男性，病情进展符合Danon病的典型表现，20岁前发病，早期超声心动图主要体现为肥厚型心肌病表现，6年间病情迅速恶化，心肌酶学标志物明显升高，心腔明显扩大，心功能明显减退，出现气促、夜间不能平卧等心功能不全症状，因此当遇到年轻男性患者，表现为心室壁异常肥厚、心室腔明显扩大、心功能减退、心电图表现为预激综合征或左心室高电压，同时合并神经、骨骼肌病变，应高度怀疑Danon病或其他代谢性心肌病。