下颌第二前磨牙牛牙症伴畸形中央尖及C型根管-医联

主诉病史

患者男，14岁。主诉：右下后牙疼痛伴左颊部肿胀2d。现病史：2d前出现左下后牙疼痛，伴左颊部肿胀，抗炎治疗（具体药名及药量不详）后未见明显好转，现有自发痛、咀嚼痛。既往史：自述体健。检查：左颊部肿胀明显，皮温及色泽基本正常；35中央尖磨耗较重，呈圆形环状，中央见一黑点，探针无法探入，冷（-）叩（+），松（-）；颊侧牙龈无红肿，未探及牙周袋。

查体辅查

CBCT检查：35髓腔高，髓室底低，根管中下段形态复杂（图2a）；根尖不规则稀疏区，且边界不清（图2b）；35C型根管；35长约23.mm，髓室高度约9.27mm，髓底至根尖约17.28mm；TI为53.6%，属重度牛牙症（图2c）。诊断：35畸形中央尖、牛牙症、根尖脓肿。治疗：5开髓，疏通根管，见少量脓液溢出，引流。点击查看原图

诊断处理

2d后复诊，肿痛稍减轻，探查发现根管形态复杂，插诊断丝拍X线片发现有遗漏根管（图3a）。显微镜下观察，近中根管开口于近中管壁。根尖定位仪测量根管工作长度，近中（M）21mm，远颊（DB）24.5mm，远舌（DL）24mm。用#10、、5K锉疏通根管，近中根较弯曲。以Waveone小号锉（黄色）预备远中颊、舌根，K锉预备近中根至#30。根管预备过程中用170g/L乙二胺四乙酸和25g/L次氯酸钠溶液交替冲洗，超声荡洗根管，试尖（图3b）；根管内封氢氧化钙，1周后复诊，颊部肿痛完全消退，用AH-Plus+大锥度牙胶尖+SybronEndo热牙胶机，垂直加压连续波法充填远中颊、舌根，AH-Plus+标准牙胶尖，冷测压法充填近中根管（图3c）。磷酸锌水门汀垫底，玻璃离子充填，降牙合、抛光。建议全冠修复，每半年复诊。

随访讨论

下颌第二前磨牙发生畸形中央尖较为常见，但同时并发牛牙症、C型根管的概率较低。畸形中央尖属于牙结构异常，多见于下颌第二前磨牙，常对称性发生，半数有髓角伸人中央尖折断或磨损后可使牙髓感染坏死，影响根尖继续发育并呈喇叭状；也有中央尖逐渐被磨损，从而逐渐形成修复性牙本质。牛牙症的病因是牙在发育过程中，釉牙骨质界水平向正常收缩发生障碍，并且髓腔往垂直方向上伸展，导致髓室底和根分叉向根方移位。其直接原因是Hertwig上皮根鞘内陷的延迟；遗传因素是牛牙症发生的主要原因，且下颌骨感染也是原因之一。本病例下颌双侧第二前磨牙均为牛牙症，左侧未见畸形中央尖、牙髓及根尖周疾病，据此推测感染并非本病例牛牙症发生的主要原因。牛牙症和正常牙的冠部形态无显著差别，X线片检查是发现并诊断牛牙症的主要方法。牛牙症根管口位置根向移位且变异程度较大，为探查、预备、充填根管及髓室增加了难度。 C型根管按Melton分型，根管口可分为C1、C2、C3型。Manning™认为在牙发育过程中，牙根颊侧和舌侧的Hertwig上皮根鞘不融合或不完全融合可导致牙根在颊侧或舌侧出现冠根向纵沟，使牙根的横断面呈C型。不同种族下颌第一前磨牙C型根管的发生率为5.56%~18%，而下颌第二前磨牙C型根管发生率为0.4%。有研究发现，下颌第一前磨牙C型根管以C2型（61.9%，13/21）为主。本病例中双侧下颌第二前磨牙均为C2型根管，即在根尖部分为3个独立根管。前磨牙C型根管系统形态复杂，存在较大变异，容易遗漏根管，为治疗增加了难度。目前，X线片是初步诊断C型根管的重要方法，但仅通过X线片仍不能对根的形态及变异情况作出有效分析。在本病例中，下颌第二前磨牙畸形中央尖、牛牙症和C型根管同时出现，极为罕见。在治疗过程中，结合X线片和CBCT等影像学信息，在牙科显微镜、超声、橡皮障辅助下，探查根管口的形态和走向，机用镍钛器械预备结合化学预备和超声荡洗的方法充分清理根管系统，热牙胶充填，获得良好的疗效。