主诉 病史

女性，61岁，因双下肢乏力半个月，加重4天入院。患者外出活动时自觉左下肢乏力，未予重视，逐步进展为出现右下肢乏力，左下肢乏力较前加重。既往有“风湿性心脏病”7年余；1年前行“二尖瓣置换术及三尖瓣成形术”，术后口服华法林1.25mg/d，未规律监测INR。否认既往有“高血压病、糖尿病”等病史

查体 辅查

体格检查：神志清楚，血压138/89 mmHg，心率82次/分，心律不齐，心尖区可闻及金属瓣膜音。 神经系统查体：神清，言语流利，对答切题，查体合作，记忆力、计算力、定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧眼球各向运动正常。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧咽反射对称存在，软腭上抬可。左上肢肌力5级，右上肢肌力3级，双下肢肌力3级，四肢腱反射（++），右侧偏身浅感觉减退，右上肢指鼻试验欠稳准，右侧病理征阳性。 1周后患者病情加重，查体：浅昏迷，双侧瞳孔直径左侧>右侧，双侧瞳孔对光反应迟钝，右侧病理征阳性。实验室检查：PT=13.2s，INR=1.15。病情加重后复查PT=12.4s，INR=1.08。

诊断 处理

影像学检查：头颅CT示双侧顶叶脑出血（图1A～B）；病情加重后复查头颅CT示颅内血肿扩大，有“血肿分层”征象，幕上脑室受压移位，左侧侧脑室变窄，左侧部分脑沟裂池变窄（图1C～D）。

治疗：入院后立即停服华法林，给予维生素K以及冷沉淀补充凝血因子、20%甘露醇降颅压以及止血芳酸600mg，qd，静脉滴注治疗后，患者颅内出血继续扩大，意识障碍加重，入院后第7天出现浅昏迷。患者意识障碍无明显好转，家属拒绝继续治疗并自动出院。电话随访：出院1周后死亡。

随访 讨论

抗凝剂相关性脑出血通常是指应用华法林或肝素导致的颅内出血。华法林抗凝不足容易导致栓塞发生，而抗凝过度容易引起出血，应用华法林可增加颅内出血的死亡风险。 由于过度抗凝导致凝血机制的异常，导致血液不凝固，多次复查头颅CT上可见出血灶内的“分层”（病例1）或“液平”（病例2）征象，这是WICH的典型影像学特征，而且是预后不良的重要标志。 研究表明，与WICH严重不良预后有关的危险因素包括INR<3.0、出血量过多、脑室出血、高龄以及Glasgow昏迷评分（GCS）。其中，初始脑出血量（>20mL）、脑室出血以及神经功能恶化是WICH临床不良预后的独立预测因素。