面部麻木1月余-医联

主诉病史

主诉:面部麻木1月余。现病史:患者于1月前出现左侧肢体麻木伴乏力，于我院就诊，诊断为“脑梗死”，于我院予双抗，降脂稳斑，改善循环，营养神经治疗后患者左侧肢体乏力较前好转，表现为左侧上肢持续抓握有力，左侧下肢肢体行走如常，遗留面部口周麻木，伴双下肢麻木，伴头晕，表现为昏沉感，呈阵发性，发作无规律，持续约3-4分钟缓解，近2天自觉口周麻木加重，现患者为求进一步治疗，遂至我院门诊就诊，门诊以“脑梗死后遗症”收入我科，患者自起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。近期体重未见明显变化。高血压病史20余年，最高血压200/100mmHg，诉规律服用“厄贝沙坦及马来酸左旋氨氯地平”，平素未规律监测血压，具体控制不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，2年前因痔疮于外院行手术治疗（具体不详），术后无不适主诉。否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温36.0℃，血压140/67mmHg，呼吸16次/分，脉搏76次/分。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动不受限，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，无吞咽困难、饮水呛咳，粗测听力正常。转颈、耸肩有力，左下肢轻瘫实验阳性，余肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。口周面部浅感觉减退,余感觉无异常。广州市番禺区中心医院头颅CTA：1.平扫未见异常。2.脑动脉硬化。3.右侧大脑后动脉起始部轻度增宽，P2-P4段管腔多发狭窄、考虑部分重度狭窄。广州市番禺区中心医院就诊，摄头颅CTA提示：1.平扫未见异常。2.脑动脉硬化。3.右侧大脑后动脉起始部轻度增宽，P2-P4段管腔多发狭窄。2018-01-02我院行头颅DSA检查显示：右侧颈内动脉C1/4斑块，C4狭窄50%、长度4mm；左侧颈内动脉C1溃疡斑块，左侧C4/6斑块，左侧MCA M1斑块，右侧椎动脉V1斑块，右侧P1狭窄90%、长度3mm、前向血流2级；左侧椎动脉V4斑块。双侧髂动脉多发斑块；2017-12-30 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1、右侧丘脑急性脑梗死灶；左侧半卵圆中心少许缺血灶；双侧筛窦、上颌窦炎。 2、右侧大脑后动脉P1段较短，其远段显示不清，考虑局限性狭窄甚至闭塞可能，建议必要时DSA进一步确认。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-03-02 ,基础体检,血脂组合,离子7,CRP,CK,糖耐量（空腹）,同型半胱氨酸,CKMB：AST/ALT(AST/ALT)0.93↓，甘油三脂(TG)2.21mmol/L↑，载脂蛋白A(APOA)0.91g/L↓，铁(Fe)33μmol/L↑。2018-03-02 ,住院血常规：嗜酸性粒细胞绝对值(EO#)0.72×10^9/L ↑，血小板(PLT)354.00×10^9/L↑，血小板分布宽度(PDW)8.60%↓，大血小板百分比(P-LCR)12.50% ↓。糖化血红蛋白，尿常规，便常规未见异常。2018-03-05 心脏彩色多普勒超声检查：升主动脉内径增宽左房大，左室壁稍增厚，左室舒张功能稍减低2018-03-02 鼻咽CT平扫：1.鼻咽部CT扫描未见明确病变征象。 2.右侧筛窦少许炎症。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死后遗症 2.高血压病3级很高危组 3.高脂血症治疗：入院后给予硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，维生素B6注射液神经营养、厄贝沙坦片及苯磺酸氨氯地平片控制血压，阿托伐他汀钙片降脂稳定斑块，银杏达莫注射液改善循环