主诉 病史

患者男，55岁，因反复胸闷心慌3年余，加重1周于2018-03-18入院。病例特点： 1、中老年男性，慢性病程。 2、病史：患者自述3余年前开始无明显诱因出现胸闷心慌，主要位于心前区，范围为手掌大小，持续约数分钟，自行服用救心丹后症状可缓解，患者于广东省人民医院就诊，行心脏彩超后，诊断为：先天性心脏病房间隔缺损（下腔型，多孔）。建议患者行手术治疗，患者明确拒绝。1周前上述症状再发加重，服用救心丹后不可缓解，患者于广州市南沙区第一人民医院就诊，予以改善循环、营养心肌等治疗后患者自觉症状缓解不明显，今为求进一步诊治，遂至我院就诊，门诊拟“先天性心脏病房间隔缺损”收入我科住院治疗。

查体 辅查

体征：T36.5℃，P62次/分，R18次/分，Bp117/62mmHg，神志清，自动体位，全身皮肤、粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，口腔黏膜光滑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。胸廓正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音。心尖博动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心界不扩大，心率62次/分，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，双下肢未及浮肿，神经系统查体未及特殊异常。助检查：2015-05-04广东省人民医院行心脏彩超示：1、房间隔缺损（下腔型，多孔）2、中度三尖辦反流3、轻度肺动脉高压。2018-03-14我院心脏彩超示：1、先天性心脏病：房间隔缺损（Ⅱ孔型，多孔，左向右分流；胸骨旁四腔心切面示房间隔继发部探及22mm宽的左向右分流束，分流束由三股小分流束构成，分流速度约0.98m/s；心房两腔心切面示左向右过隔分流束宽最大径约28mm，由多股分流束构成。距十字交叉残端约13mm，距心房底部残端约5.0mm，距下腔静脉残端约6.0mn)。2、肺动脉高压（经三尖瓣反流估测）。3、建议经食道超声检查，明确诊断。2018-03-18我院心电图示：1、不完全性右束支传导阻滞。2、正常卖性心律。

诊断 处理

诊断：1、先天性心脏病：房间隔缺损（Ⅱ孔型，多孔，左向右分流）2、双侧颈动脉硬化伴斑块形成 。治疗：入院后予以营养心肌、改善循环对症处理，患者于2018-03-23行经颈静脉房间隔缺损封堵术，术后患者未诉特殊不适，患者目前病情平稳，症状较前好转。

随访 讨论

 出院情况：患者未诉特殊不适，精神、睡眠、饮食可，大小便无异常。讨论：从房间隔缺损的发生学方面可将其分为原发孔房间隔缺损和继发孔房间隔缺损两大类。由于原发孔房间隔缺损常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。继发孔房间隔缺损根据缺损出现的部位分为中央型缺损（卵圆窝型缺损）、上腔型缺损（静脉窦型缺损）、下腔型缺损和混合型缺损等四种类型。治疗：1岁以上的继发孔型房间隔缺损罕有自发性闭合者，对于无症状的患儿，如缺损小于5mm可以观察，如有右心房、右心室增大一般主张在学龄前进行手术修补。约有5%婴儿于出生后1年内并发充血性心力衰竭。内科治疗效果不佳者也可施行手术。成年人如缺损小于5mm、无右心房室增大者可临床观察，不做手术。成年病例如存在右心房室增大可手术治疗，合并有心房纤颤者也可同时手术，但肺血管阻力大于12单位、出现右向左分流和发绀者则禁忌手术。有一部分继发孔房间隔缺损如位置合适，可行微创的经心导管介入治疗。经股静脉插管，将镍钛合金的封堵器夹在房间隔缺损处，闭合房间隔缺损达到治疗目的。不用开胸手术。继发孔房间隔缺损常经胸骨正中入路于体外循环下直视修补，右前外侧切口也可提供良好的手术显露，但需排除合并有其他类型心脏畸形。小的继发孔型房间隔缺损可直接缝合，如缺损大则需用心包片或涤纶补片修补，完成修补前左心房注水以防止心脏复跳后出现空气栓塞十分重要。静脉窦型房间隔缺损修补较为复杂，一般经上腔静脉直接插入引流管以增加缺损显露，修补中必须辨别右上肺静脉开口并避开窦房结，将补片缝于右肺静脉入口前沿的右房壁上，以保证肺静脉引流入左心房，如有必要则需补片加宽上腔静脉入口，防止静脉回流受阻。年龄大的房间隔缺损病例术后窦性心动过缓发生率较高，可用异丙肾上腺素或阿托品增快心率，术中安置临时起搏电极为有效措施。