LVIS支架治疗颈内动脉血泡样动脉瘤-医联

主诉病史

例1女，33岁。因“突发头痛伴恶心、呕吐1 d”于2014年11月24日入院。既往有慢性肾功能衰竭5年，长期行腹膜透析治疗；有高血压病史5年，一直规律服用降血压药物治疗，血压控制较满意。入院时患者意识模糊；颈抵抗；双侧瞳孔等大、等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏；四肢可见活动。头颅CT示SAH（图1A）。于2014年11月26日在全身麻醉下行头颅全脑血管造影（DSA）检查，结果提示左侧颈内动脉BBA，大小为2.7 mm×2.1 mm，瘤颈宽2.3 mm（图1B）。

查体辅查

图1左侧颈内动脉血泡样动脉瘤患者（例1）手术前后影像A.头颅CT提示蛛网膜下腔出血；B.术前造影提示左侧颈内动脉血泡样动脉瘤；术前给予氯吡格雷525 mg，纳肛，全身肝素化。导引导管在泥鳅导丝引导下置于左侧ICA岩部，Headway支架导管（Microvention，美国）远端在微导丝引导下置于载瘤动脉，释放2枚4.5 mm×18 mm LVIS支架（Microvention，美国），造影见动脉瘤仍有显影（图1C）。点击查看原图图1C.术后即刻造影示动脉瘤仍有显影；术后自然中和肝素，立即给予盐酸替罗非班氯化钠（商品名：欣维宁）100 ml，4 ml/h微量泵维持24 h；术后第2天给予口服氯吡格雷75 mg/d、拜阿司匹林100 mg/d，抗血小板聚集治疗1个月。术后1个月造影，提示动脉瘤体积较术前增大（图1D），给予停用氯吡格雷、拜阿司匹林治疗。术后3个月造影提示动脉瘤体积较术后1个月变小（图1E），术后7个月造影显示ICA通畅，未见明显动脉瘤残留及复发（图1F）。

诊断处理

图1D.术后1个月造影示动脉瘤体积较术前增大；E.术后3个月造影示动脉瘤体积较术后1个月明显变小；F.术后7个月造影未见明显动脉瘤残留及复发，载瘤动脉通畅例2女，41岁。因“突发头痛21 h，加重3 h”于2015年6月28日入院。既往有子宫肌瘤手术史；入院时意识清楚，颈抵抗；双侧瞳孔等大、等圆，直径约4.0 mm，对光反射灵敏；四肢活动自如。头颅CT提示SAH（图2A），CT血管造影（CTA）显示右侧ICA侧壁动脉瘤（图2B）。点击查看原图图2 例2患者手术前后影像A.术前头颅CT示蛛网膜下腔出血；B.术前头颅CTA示右侧颈内动脉侧壁动脉瘤；完善常规术前检查，于2015年6月29日行全脑血管造影检查，提示右侧ICA BBA，大小2.4 mm x3.4 mm，瘤颈宽3.3 mm，指向外侧（图2C）。拟采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗，故术前1d给予氯吡格雷300 mg，手术当日给予氯吡格雷150 mg。在全身麻醉下行支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术，全身肝素化。导引导管在泥鳅导丝引导下置于右侧ICA岩部，headway支架导管远端在微导丝引导下置于载瘤动脉，微导管在微导丝引导下置于动脉瘤腔，半释放1枚4.5 mm×18 mm LVIS支架，将1枚2 mm x 2 cm弹簧圈栓塞瘤颈，再将支架完全释放，造影显示动脉瘤未见明显残留（图2D）。术后15 d和45 d复查，均显示动脉瘤无明显残留及复发，ICA通畅（图2E）。图2C.术前造影示右侧颈内动脉血泡样动脉瘤：D.术后即刻造影示血泡样动脉瘤未见明显残留；E.F.术后15d（E）和45 d（F）造影示动脉瘤未见明显残留

随访讨论

颈内动脉BBA患者预后很差，即使得到及时的治疗，仍有50%的病死率，在幸存者中，有70%的患者留有相应的神经功能障碍旧。目前，对于颈内动脉BBA的治疗主要有开颅手术和血管内治疗。因该种动脉瘤呈血泡样，壁薄、易碎，在暴露和夹闭过程中再出血率可高达33%～80%，致残率及致死率高，预后差。经血管内单纯弹簧圈栓塞动脉瘤是一种治疗方法，但由于动脉瘤主要位于ICA主干、血流量大、受到血流直接冲击大、瘤颈宽、体积小及浅袋状的形态特征等，治疗后易发生弹簧圈的移位一，故再出血率及动脉瘤增大的风险超过50%。目前，对于BBA仍没有统一的治疗方法。随着血管内治疗技术和材料的不断发展及对该病的认识深入，经血管内治疗的重点应是加固病损的血管壁和“瘤颈”。目前，经血管内动脉瘤栓塞术治疗主要有双支架或多支架、支架联合弹簧圈栓塞动脉瘤及血流导向装置等。甚至采取分期经血管内治疗。LVIS支架是一种新型编织支架，网孔直径仅1 mm，较目前常用的激光雕刻支架（如Neurofonn等）及编织支架（如Solitaire）等网孔小，整体顺应性好。顺应性网孔设计使得支架更加灵活并且允许微导管穿过，与更小的微导管和球囊导管兼容。目前使用的血流导向支架可提供20%~40%的金属覆盖率，而LVIS支架金属覆盖率为17%~23%，远高于其他颅内动脉瘤辅助支架。本组2例患者均使用LVIS支架，且均顺利到达位置，第1例患者单纯使用2枚LVIS支架覆盖动脉瘤颈，术后即刻动脉瘤仍有显影，术后1个月造影显示动脉瘤增大、加重，停用氯吡格雷及拜阿司匹林抗血小板聚集治疗，术后3个月和7个月复查，动脉瘤持续变小，未见明显动脉瘤残留及复发，载瘤动脉瘤通畅。LVIS支架网通过改变血流动力学，减少血流进入动脉瘤腔，从而使动脉瘤慢慢闭塞达到治愈结果。同时血管内皮细胞在支架上逐渐覆盖瘤颈，达到治愈目的。 1例患者使用LVIS支架联合弹簧圈栓塞动脉瘤，术后即刻及复查均显示动脉瘤未见明显显影。对于颈内动脉BBA采用血流导向装置及带膜支架也是个很好的选择。Pipeline血流导向装置在欧美等国家已经成功应用于BBA的治疗，该装置虽已进入中国，但价格昂贵，目前用于未破裂颅内动脉瘤。Tubridge血流导向装置目前仍处于临床试验阶段。国产Willis覆膜支架也有相关报道，但易影响ICA的重要分支如后交通动脉、脉络膜前动脉等，且费用昂贵。本组初步经验表明，颈内动脉BBA已破裂出血患者，可行单一LVlS支架联合弹簧圈或者2个LVIS支架栓塞动脉瘤。但对其安全性及有效性仍需大样本、前瞻性、长期的对比研究。