主诉 病史

患者女，48岁。因“吵架后头痛4h”于2014年4月入院。入院查体：神志清楚，查体合作，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分15分，Hunt-Hess分级II级，双侧瞳孔等大（直径约3.0mm）、对光反射灵敏，颈轻度抵抗，四肢运动自如，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。  

查体 辅查

头颅CT检查：纵裂池、两侧外侧裂池、鞍上池、环池、桥前池及两侧桥小脑角区、局部脑沟内见高密度影（图1A）。头颅CT血管成像（CTA）未见颅内血管异常（图1B）。入院次日行全脑DSA检查亦未见颅内血管异常。入院第10d发生剧烈头痛伴恶心、呕吐，复查CT示再发蛛网膜下腔出血。入院后第14d再次行全脑DSA检查，见右侧颈内动脉C6远段前壁囊泡状突起，考虑血泡样动脉瘤，同侧后交通动脉较粗大（图1C）。  

诊断 处理

第2次全脑DSA检查次日给患者行手术治疗。术中探查见，右侧颈内动脉后交通段内侧方有长椭圆形血泡状突起，约4mm×5mm×6mm，其表面附着有血块，壁菲薄，色鲜红，瘤顶推挤右侧视神经使其轻度移位，囊泡周围见纤维组织粘连（图2），后交通动脉自瘤体远端3mm处同侧发出，直径约3mm，瘤体周围颈内动脉有散在不规则动脉粥样硬化斑块附着。  

仔细分离囊泡周围粘连蛛网膜和纤维组织，充分游离载瘤动脉，做好阻断载瘤动脉准备，用20%甘露醇250ml快速静脉滴注和10mg地塞米松静脉注射，选用德国BRUAN公司FT752T瘤夹试夹闭囊泡附着处动脉破口，夹闭过程中囊泡脱落，颈内动脉破口显露并出血汹涌，其长径约3mm；立即用临时阻断夹夹闭破口近端颈内动脉，破口出血减少但仍较汹涌，考虑为后交通动脉返流出血，故在后交通动脉与破口之间上第二枚临时阻断夹，破口出血停止，用8-无损伤线缝合颈内动脉破口，但因血管壁脆弱且操作不便，缝合失败；尝试多种型号瘤夹夹闭颈内动脉破口均未成功，考虑后交通动脉较粗，可返流代偿，故而行破口颈内动脉近端阻断，破口孤立。   颈内动脉临时阻断时间约20min。为防术后脑肿胀，行去骨瓣减压，骨窗大小约7 cm×9 cm。术毕患者清醒，肢体活动自如，神经系统检查未见神经功能缺失体征。复查头颅CT未见有脑梗死（图3A）；CTA检查示右侧后交通动脉代偿良好，同侧颈内动脉远端显影良好（图3B）。  

随访 讨论

2.讨论   血泡样动脉瘤十分罕见，占颅内所有动脉瘤的0.3%〜1.0%，占颅内颈内动脉动脉瘤的0.9%〜6.5%。作者自2011年12月〜2014年4月共行颅内动脉瘤夹闭手术215例，仅遇到1例血泡样动脉瘤。床突上段血泡样动脉瘤的病理学特点和血流动力学不同于一般的颅内动脉瘤，尸检研究表明，动脉瘤壁仅由薄的纤维组织、外膜和血块所覆盖，缺乏囊状动脉瘤含有的胶原组织，因而在此病理基础上，多种因素可诱发血泡样动脉瘤的发生和长大，如血流动力学因素，血管壁粥样硬化所导致的局部血管壁的薄弱，或者动脉夹层。血流因素是诱发血泡样动脉瘤产生和发展的重要因素，颈内动脉床突上段前壁为巨大血流冲击的部位，因此血泡样动脉瘤在术中破裂的风险极高，术中处理困难，死亡率高，预后较差。   颈内动脉床突段血泡样动脉瘤容易漏诊，因为这类动脉瘤的体积普遍较小，临床不会产生神经压迫症状。因而这类动脉瘤的发现，绝大部分都是因为蛛网膜下腔出血及在影像学检查和手术当中被偶然发现的。血泡样动脉瘤患者往往反复出血，蛛网膜下腔出血较为严重，然而在对SAH患者行DSA检查时，最初经常显示为正常，是因为动脉瘤较小且不在动脉瘤的好发部位，不容易被发现。   本例患者首次蛛网膜下腔出血后脑血管造影检查就显示阴性，但是对于这类患者要提高警惕，及时复查DSA，详细阅片。血泡样动脉瘤的血管造影或CTA检查显示动脉壁上有非常小的小泡样突起，造影发现时呈轻度不规则或动脉壁小的局灶性凸出可能是其唯一的表现。如果血泡样动脉瘤初次破裂时没有及时行血管造影检查，而在动脉瘤已经增大之后造影时，可能会忽略此动脉瘤是由血泡样动脉瘤发展来的，而按照囊性动脉瘤进行处理；如果对血泡样动脉瘤进行常规分离、暴露、夹闭，往往会造成预想不到的窘境。   发现血泡样动脉瘤后决定进行手术治疗之前，在术前一定要作充分的评估和准备。术前血管造影要对血管侧支循环作评估，了解代偿状况，必要时做血管架桥的准备。术前应暴露颈内动脉，以应对术中出血无法控制的局面。术前应常规做球囊闭塞试验（ballon occlusion test，BOT）或Matas试验，充分评估侧支循环的代偿情况。如果代偿好，术中遇到困难情况，可以考虑直接孤立动脉瘤，牺牲颈内动脉而无需颅内外血管架桥；如果代偿不好，比较稳妥和彻底的处理方法是先行颅内-卜血管架桥，再行动脉瘤孤立。必须指出的是，即使BOT试验阴性的患者，在闭塞颈内动脉后仍有10%左右发生迟发性脑缺血事件。   本例患者在动脉瘤近端行颈内动脉的夹闭，然后在动脉瘤的远端靠近后交通动脉处亦放置一动脉瘤夹夹闭颈内动脉，旷置动脉瘤，颈内动脉血供由对侧大脑前动脉及同侧后交通动脉供应，随着时间延长，该患者后循环的代偿明显增加，亦未造成神经功能障碍。   血泡样动脉瘤因为壁薄，极容易破裂，在术中及术后更易破裂。因而一旦发现血泡样动脉瘤就应该及时治疗。治疗方法的选择包括直接夹闭、动脉瘤包裹及颈内动脉闭塞术等。Nancy等认为直接夹闭血泡样动脉瘤有风险，由于其基底宽，动脉瘤壁菲薄，夹闭过程中可能会出现动脉瘤壁撕脱，甚至造成颈内动脉壁的局部缺损，处理这种情况非常困难。Tack和Yu等建议进行局部的缝合，但血管壁局部有缺损，且破损边缘组织脆弱，再加上操作部位较深，缝合角度显露不佳，试图缝合缺损处恐难做到。国内外学者也报道先应用各种材料包裹血泡样动脉瘤，再用动脉瘤夹将动脉瘤夹闭。该方法使血泡样动脉瘤这一薄弱区域变得坚固，但是这种姑息治疗方法，术后再出血、动脉瘤再生长仍有很高的发生率。   最近越来越多的文献报道，采用患侧颅内外血管架桥手术后再直接闭塞颈内动脉的方法治疗血泡样动脉瘤，这种方法被认为是该病的最好治疗方法，且收到了较好的效果。故在充分术前评估的基础上，应根据术前DSA检查侧支循环的情况，做好架桥手术的准备。术中探查发现动脉瘤如有夹闭的可能，可以先尝试夹闭动脉瘤；如果夹闭血泡样动脉瘤困难，而侧支循环代偿良好，可以行动脉瘤孤立；如代偿不良，则先行颅内外血管架桥术，然后再行动脉瘤孤立术。该方法解决了动脉瘤的再次破裂出血，同时也考虑了防止术后脑缺血的问题，但对术者的手术技巧要求较高。   单纯弹簧圈栓塞治疗颈内动脉血泡样动脉瘤会有风险，这是由于动脉瘤壁脆弱，并且颈宽瘤小，因此在弹簧圈进入动脉瘤的过程中有穿通的危险，并且存在弹簧圈放置困难的问题。支架辅助治疗可以很好的解决动脉瘤小和宽颈的问题，但支架辅助栓塞治疗难于致密填塞，因而复发和再出血率高。Gonzalez等报道了11例血泡样动脉瘤病例，治疗方法包括血管内支架和弹簧圈栓塞5例，支架置入4例，栓塞后手术夹闭1例，单独手术夹闭只有1例，并有1例保守治疗。治疗后3个月时，10例患者的改良Rankin量表评分。   Gonzalez等复习了1965年1月~2013年7月的有关文献，共发现血