主诉 病史

主诉：反复咳嗽，伴夜间、晨起咳白色痰已1月 现病史： 患者于1月无明显诱因出现咳嗽，多为干咳，偶咳少量白痰。无发热，无胸闷、气促，无胸痛、咯血。在当地静滴头孢类抗菌药3天后好转。此后间断发作，症状同前，在当地静滴头孢类抗菌药3-6天后好转。再次出现咳嗽，拍胸片，提示双下肺阴影，以左下肺为著。在当地静滴头孢类抗菌药后好转，未复查胸片。现仍胸闷、气促，活动后加重。今为进一步诊治收入院。患病以来饮食、睡眠可，体重无明显变化。无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。自发病来精神胃纳尚可，睡眠一般，体重稍有下降（具体不详）。

查体 辅查

体格检查：T 37.5°C，P 96次/分，BP 133/83mmHg, R 22次/分。  神志清楚，查体合作，双侧瞳孔直径 2mm，光反应存在，双肺呼吸音粗，闻及散在干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。颈抵抗四指，双侧病理征阴性。  辅助检查：肺部CT：1、双肺弥漫结节影，符合真菌感染，请与原片对比。 2、双肺门增大，纵隔多发淋巴结肿大。 

血常规：WBC 13.48，NEU% 96.2（75），NEU 12.95 RBC 3.22（4.3），Hb 69（130），HCT 23.5%（40），MCV 73（82），MCH 21.3（27），MCHC 292（316） PLT 355（350） 肝功：TP 46（63），ALB 21（35），A/G 0.8 生化：K 3.28，Na 125，Cl 85 PCT 4.15；CRP 54.37（＜10） 尿常规：白细胞 +2，红细胞 29.8/μl 贫血三项：叶酸 1.18ng/ml

诊断 处理

诊断：肺部真菌感染？ 治疗：呼吸内科会诊 考虑：1.双肺弥漫性病变：真菌性肺炎？肺结核？肺孢子虫病？ 2.昏迷待查：急性脑炎？ 建议：1.完善检查：G试验、GM试验、结核抗体、血三检、痰培养、痰真菌涂片、痰结核菌涂片等 2.行腰椎穿刺检查，测颅压并完善脑脊液常规、生化、特殊染色、细菌培养等 3.抗感染治疗 4.营养支持治疗。 请神经内科会诊 建议：1.同意贵科目前诊疗； 2.建议完善头颅磁共振脑功能成像，完善腰椎穿刺术脑脊液常规检查及脑脊液培养；建议完善甲状腺功能五项、免疫十二项检查；治疗上继续纠正电解质代谢紊乱、纠正贫血、纠正低蛋白血症；

随访 讨论

头孢哌酮舒巴坦 1.5g q12h（至今） 伏立康唑 0.2g qd（至今） 3月24日，仍昏迷，间断发热（37.2-38.3℃），留置胃管持续引流出咖啡色胃内容物。 皮肤、粘膜颜色苍白。 颈稍强，脑膜刺激征（-）。 双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝。 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。 腹稍柔韧，肠鸣音减弱。 生理反射正常，查多克征（±）。