垂体大腺瘤-医联

主诉病史

患者27岁，孕0产0，因月经周期延长3年，停经6个月余于2017年1月就诊于中山大学孙逸仙纪念医院。

查体辅查

者既往月经规律，2013年年末出现月经周期延长，5 d/(3～4)个月，2015年年初才在外院就诊，妊娠试验阴性（-），妇科B超检查未见明显异常，孕激素试验有出血，撤退性出血第3天血催乳素1.656 nmol/L（即36.39 ng/ml），FSH 4.01 U/L，LH1.82 U/L，雌二醇56.0 pmol/L，考虑为高催乳素血症。2015年9月起外院予醋酸环丙孕酮-乙炔雌二醇片（其他名称：达英-35）加溴隐亭治疗，期间月经规律，经量偏少，3个周期后自行停药。2016年再次出现闭经，外院查血催乳素1.419nmol/L（即31.18 ng/ml），B超检查示子宫内膜厚3 mm，未见大卵泡或黄体，妊娠试验（-）。2017年1月来本院就诊，3年来鞋码增大3号，体质量增加20 kg；入院查体：身高163 cm，体质量65 kg，体质指数（BMI）24.4 kg/m2，脸部皮肤粗糙，少量点样痤疮生长，眉弓及颧骨粗大，鼻翼粗大，嘴唇肥厚，双侧乳房发育正常对称、无溢乳，手脚肥厚粗糙，足趾末端稍肥大。尿妊娠试验（-）；激素检测：FSH 4.31 U/L，LH 1.19 U/L，雌二醇87.8 pmol/L，孕酮0.7 nmol/L，催乳素1.284 nmol/L（即28.21 ng/ml），基础生长激素（GH）>40 μg/L，生长激素介质C [somatomedin C，即：胰岛素样生长因子1（IGF-1）]916 μg/L，胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGF-BP3）10.70 mg/L，75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）0、30、60、90及120 min血GH水平均>40 μg/L；雄激素、甲状腺功能及妇科B超检查均未见异常；垂体MRI检查结果：垂体大腺瘤，约29 mm×29 mm×22 mm。

诊断处理

收入本院神经外科，入院诊断：（1）垂体大腺瘤；（2）肢端肥大症；（3）继发性闭经。 2017年2月，行经鼻蝶垂体瘤显微切除术，病理检查结果：垂体生长激素大腺瘤。术后2个月，患者复查垂体MRI未见肿瘤残留，皮肤粗糙较前好转，月经复潮，经量偏少，月经第3天血FSH 5.52 U/L，LH 3.78 U/L，雌二醇73.2 pmol/L；现在本院神经外科、妇科定期随访中。

随访讨论

继发性闭经在育龄期妇女中的发生率为3%～4%，按照病因，分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫下生殖道发育异常性闭经及其他原因所致闭经。而另有文献指出，继发性闭经患者中高催乳素血症的比例为10%～25%。25～34岁年龄段妇女高催乳素血症的年发生率为23.9/10 万，可由多种生理、药理情况引起，其中20%～30%的患者存在垂体催乳素瘤。对于泌乳量多、排卵月经不规律、有生育要求的特发性高催乳素血症和垂体催乳素腺瘤患者，在排除其他可能后均首选多巴胺受体激动剂治疗。然而，特别值得注意的是，其他类型的垂体腺瘤虽然不直接分泌催乳素，但瘤体增大压迫门脉系统可导致催乳素释放抑制因子（PIF）下达垂体障碍，继而使催乳素水平升高。垂体生长激素瘤是仅次于催乳素瘤的第二多发的垂体瘤，约95%以上的肢端肥大症都是由分泌GH的垂体腺瘤引起。肢端肥大症病程隐匿、进展缓慢，患者就诊时病程往往已达数年或更长。随着垂体生长激素腺瘤体积不断增大，除了压迫门脉系统外，其他正常的垂体组织受压萎缩，腺垂体分泌的LH和FSH相应减少而造成垂体性闭经，正如本例在外院孕激素试验撤退性出血第3天以及本院随机血样检测FSH和LH水平均在5U/L以下，多次复查催乳素水平波动在28.21~36.39 ng/ml之间，除了高催乳素血症，存在合并低促性腺激素性闭经的可能。这也提醒，对于血催乳素水平轻微升高同时合并低水平FSH、LH的患者，应考虑其他类型的垂体腺瘤压迫症状存在的可能。对于特殊面容的识别有助于进一步开展有针对性的实验室检查。过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生，患者可存在鼻大唇厚、眉弓突出等特征性容貌。对于基础GH≥2.5 μg/L的患者有必要进行糖耐量试验以明确诊断，通常应用口服75 g无水葡萄糖进行OGTT，分别在0、30、60、90 及120 min 测定血糖和血GH 水平，GH 谷值<1 μg/L判断为正常抑制。本例不仅高糖抑制失败，IGF-1同样高出相应年龄的正常范围，实验室检查、影像学检查及病理检查均支持垂体生长激素瘤的诊断。除了前文提到的临床症状，垂体生长激素腺瘤还会造成心脑血管、呼吸系统疾病及恶性肿瘤的发生率增高，导致患者寿命缩短，生活和健康质量受到影响。与垂体催乳素瘤首选药物治疗不同的是，垂体生长激素瘤一经发现，应尽早手术治疗，药物治疗仅作为手术后未缓解患者的辅助治疗手段。对于一般情况差、不能耐受手术或不愿意手术的患者，才以药物治疗为首选。考虑到血GH水平下降缓慢及垂体功能低下等并发症，放疗通常不作为垂体生长激素瘤的首选治疗方案，仅仅用于术后病情缓解不全以及肿瘤残留和复发的辅助治疗。对于此类继发性闭经患者的诊疗，多学科协作至关重要，经多学科讨论制定的治疗方案对患者的预后、生活和健康质量均有很大作用。