主诉 病史

主诉:左侧肢体乏力7天余。  现病史:患者于7天前在旅游过程中，爬山后，第二天起床时时发现左侧肢体乏力表现为行走拖曳，口角偏右，表现为喝水漏水，饮水呛咳，言语减少，言语发音含糊无头痛、头晕、恶心、呕吐、行走不稳、肢体 无力、肢体麻木、肢体抽搐、口角抽搐、意识不清、听力下降、视物模糊、视物重影e s天后回到家之后患 者到当地医院为一步诊治，e撼吉果表现为“右侧基底一放射冠区脑梗死，左侧尾状核区脑梗死”，住院时治 疗具体不详，出院带药为“阿司匹林，氯毗格雷”。起病以来，患者精神状态较差，体力情况一般，食欲食 量较差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常口 既往史:2型糖尿病，高血压3级，否认急性传染病史，幼年曾接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫 苗，已多年未接受预防接种。否认曾患其他系统疾病，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。

查体 辅查

神志清楚，无失语。定向力正常，判断力正常，计算力正常，近、远期记忆力正常。粗测嗅觉 正常。视力、视野检查未示明显异常。双侧眼裂等大，双眼睑无下垂，双眼球位置居中，双眼向各向运动无 受限，未见眼球震颤;双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，调节反射存在。双侧颜面部痛温 触觉正常，无剥洋葱皮样感觉障碍，双侧咀嚼肌对称有力，张口无受限;角膜反射灵敏。双侧额纹对称，双 侧鬓唇沟对称存在，口角无偏斜。双耳听力粗测正常。言语清晰，无明显饮水呛咳、吞 咽困难;悬雍垂居中，双软愕上举有力，双侧咽反射正常。转颈及双侧耸肩对称有力。伸舌居中，未见舌肌 萎缩及震颤。四肢肌容积、肌张力正常。肌力:左上、下肢近、远端5级，右上、下肢近、远端5级。未见不 自主运动。

诊断 处理

诊断:1.多发性脑梗塞2.颈内动脉粥样硬化3.高血压3级(很高危组)4. 2型塘尿病5.混合性高血脂症。 治疗：予以患者神经营养支持、控制血压、匹伐他汀钙片降血脂等。

随访 讨论

1,注意休息，进免劳累;2,低盐低脂低胆固醇饮食，糖尿病饮食， 况;3,继续加强肢体功能康复锻炼，加强脑血管病二级预防;4、按时按医嘱服药， 注意监测血糖、血压。