四肢麻木半年，头痛1天-医联

主诉病史

患者，男，64岁，以“四肢麻木半年，头痛1天”为主诉入院。病史：有高血压病病史4年，服用苯磺酸左旋氨氯地平治疗，左下肢车辆碾压伤史20年，有胆囊炎、胆囊切除术后3年，有脑出血病史3年，无后遗症。半年前患者无明显诱因出现双手指及双足背麻木，以左侧手足麻木明显，1天前患者无明显诱因出现枕部间断疼痛不适，发作持续约10分钟，偶伴耳鸣，无头晕、恶心、呕吐，无耳闷、耳聋，无视物旋转、视物成双，无肢体抽搐、肢体活动障碍及意识障碍，为进一步治疗来诊。做头颅CT：腔隙性脑梗塞，以“脑梗死、高血压病”收入院。发病来神志清、精神差，饮食、睡眠、大小便正常，体重无变化。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:60次/分,R:18次/分,Bp:130/85mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率60次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。双手、足麻木。辅助检查：头颅CT：腔隙性脑梗塞。颈椎片：颈椎生理曲度消失，序列连续，C3-C7椎体边缘显示骨质增生影，C4-C6双侧钩突变尖。部分椎间孔变窄，项韧带可见钙化影。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.高血压病2级极高危险组治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，予抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。