四肢麻木、乏力半年-医联

主诉病史

主诉：四肢麻木、乏力半年。现病史：患者于2018年6月起无明显诱因出现双下肢乏力，无间歇性跛行，无腰痛、麻木。 2018年8月起出现双足足趾麻木感，麻木层面逐渐向上发展并于2018年10月出现双手、躯干皮肤麻木感，双下肢乏力加重，容易跌倒，自服中药治疗(具体不详)，治疗效果不佳。2018年11月出现双手无力，不能持筷，伴皮肤针刺感。遂至深圳市中医院就诊，行颈部MR检查见C5/6椎间盘突出，相应节段椎管狭窄，脊髓受压并变性。现患者为求进一步诊治，到我院门诊就诊，门诊以“脊髓型脊椎病”收入我科。患者自起病以来，偶有胸闷、心悸感，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无盗汗、乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。近2个月来有轻度排尿困难，曾有1次大便失禁感。近期体重无明显变化。既往史：平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:72次／分,R:17次／分,BP: 132/78mmHg。神清，对答切题，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反射灵敏，颈软，心肺听诊无特殊，腹平软，四肢活动欠灵便，双侧大小鱼际肌萎缩，双手夹纸无力，双下肢肌张力高；左上肢：肩关节V级、肘关节IV级、腕关节III-级、掌指关节III-级。右上肢：肩关节V级、肘关节IV级、腕关节III级、掌指关节III级。左下肢：髋关节III级、膝关节III级、踝关节III级、趾关节III级。右下肢：髋关节III级、膝关节III级、踝关节III级、趾关节III级。肱二头肌、桡骨膜稍活跃，膝腱、跟腱亢进，踝阵挛，双侧Hoffmann's（+），Babinski's（+）。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-12-20 血生化:葡萄糖(Glu)6.39mmol/L↑。血常规、大便常规、血生化、凝血、糖化血红蛋白未见明显异常。2018-12-20 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。 2018-12-20 床旁心电图(十五导联)：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位。

诊断处理

出院诊断：1.脊髓型颈椎病 2.C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出 3.颈椎椎管狭窄(C5/6)伴脊髓变性 2018-12-21送手术室于全麻下行颈前路显微镜下C5/6椎间盘摘除+后纵韧带松解+Cage植骨融合+钢板内固定术，复方曲肽注射液营养神经