头痛伴四肢麻木半天-医联

主诉病史

患者，女，54岁，以“头痛伴四肢麻木半天。”为主诉入院。现病史：半天前患者无明显诱因出现头痛，间断发作，以左枕部为主，呈搏动性，勉强可忍受，伴四肢麻木，无耳鸣、恶心、呕吐、口角歪斜、流涎，无视物成双、肢体活动障碍，自行口服“芬必得”后在家中休息,症状无缓解,现为求进一步治疗来我院，做行头颅CT示腔隙性脑梗塞。急诊科按“头痛待查”收入院。发病来神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便未见明显异常。既往史：有“甲亢”病史20年，治愈，有“心脏病”病史4年，于2014年5月28日在我院住院治疗，治愈出院。有“腰椎间盘突出”病史数年，未正规治疗，否认“高血压病、糖尿病”病史。无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,Bp:140/80mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇正常。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语流利，近记忆力、计算力正常，视力正常，眼裂等大，眼球活动：左充分，右充分；双侧瞳孔直径：左3mm ，右3mm ；对光反射：左灵敏，右灵敏；鼻唇沟：对称，口角偏斜：无，饮水无呛咳，伸舌居中。颈软，肌张力：左上肢正常，左下肢正常，右上肢正常，右下肢正常。肌力：左上肢Ⅳ级，左下肢Ⅳ级，右上肢Ⅳ级，右下肢Ⅳ级。双侧腱反射正常，双侧巴氏征阴性。指鼻试验：左不合作，右不合作。轮替动作：左不合作，右不合作。反跳试验：左不合作，右不合作。跟膝胫试验：左不合作，右不合作。闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。肌力：左上肢Ⅴ级，左下肢Ⅴ级，右上肢Ⅴ级，右下肢Ⅴ级。双侧巴氏征阴性。彩超示右侧颈动脉内膜钙化。颈颅多普勒未见明显异常。

诊断处理

诊断：头痛待查原发性头痛？继发性头痛？治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，降压，脑保护，清除自由基，康复训练，营养神经，对症支持治疗。