咳嗽伴发热3天-医联

主诉病史

患者，女，54岁，以“咳嗽伴发热3天”为主诉入院，病史：既往无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，有高血压病史十余年，口服卡托普利，缬沙坦控制，无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行。3天前患者无明显诱因出现咳嗽，伴发热(最温度37.8摄氏度)。伴头蒙、恶心、呕吐。于我院门诊治疗，口服药物治疗，具体不详，疗效不佳。为进一步治疗前来我科，门诊按“发热原因待查”收入我科。患者发病以来，神志清，精神差，睡眠、饮食差，大小便无异常

查体辅查

查体：T:37.5℃;P:103次/分;R:22次/分;BP:141/91mmHg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，步入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽有充血，扁桃体肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音粗，右肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率103次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查胸部X光片：急性支气管炎诊断1、急性支气管炎 2、高血压病1级中危险组诊疗计划：抗炎、退热、对症支持治疗

诊断处理

诊断1、急性支气管炎 2、高血压病1级中危险组诊疗计划：给予抗炎、平喘、祛痰、退热、对症治疗。