发热伴咳嗽、咯痰5天-医联

主诉病史

患者，男，88岁，以“发热伴咳嗽、咯痰5天”为主诉入院病史：平素无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无高血压史，无冠心病史，多年前因“疝气”行手术治疗（具体不详），5年前因前列腺增生行膀胱造瘘，无输血献血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行。患者5天前受凉后出现发热，最高38.0摄氏度，伴咳嗽、咯痰，白黏痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，在当地诊所输液治疗（具体不详），效差，傍晚体温39.0摄氏度，为进一步治疗来诊，按‘发热待查”收入我科，发病来，神志清，精神差。

查体辅查

查体：T:38.9℃;P:96次/分;R:26次/分;BP:126/75mmHg;发育正常，营养良好，神志清，精神差，搀扶入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力减退。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽有充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音增强，右肺听诊呼吸音增强，双肺可闻及湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率96次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，中下腹有膀胱造瘘口，右下腹可见一约10cm手术切口，无腹壁静脉曲张、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，左侧中指前端缺失，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。

诊断处理

诊断：1、发热原因待查:肺炎？泌尿系感染? 上呼吸道感染?;2、膀胱造瘘术后诊疗计划：休息、氧疗、保证热量，维持水电解质的平衡，完善病原学等相关检查，给予抗感染治疗、祛痰、对症支持治疗。

随访讨论

鉴别诊断：1.肺结核：典型的肺结核临床症状和胸部X线表现，PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性，痰检出抗酸分枝杆菌；2.肺不张：胸部影像学诊断；3.肺部肿瘤：无明显诱因的刺激性咳嗽，短期内反复咯血，反复发作的同一部位肺炎，影像学有肿瘤征象，无中毒症状的胸腔积液，细胞学和病理学检查确诊；4.肺栓塞：呼吸困难，胸痛，咯血，下肢深静脉血栓形成，急性右心衰竭，心肌酶谱明显升高，血气分析示低氧血征，CT肺动脉造影及肺血管造影检查。