咳嗽、咯痰，发热4天-医联

主诉病史

患者，男，45岁，以“咳嗽、咯痰，发热4天”为主诉入院病史：既往无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无高血压史，无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行。4天前患者无明显诱因出现咳嗽、咯痰，黄白黏痰，发热最高39摄氏度，发热无明显规律，在当地诊所对症治疗，发热反复，无头痛、头晕，无腹痛、腹泻，为进一步治疗来诊，按“发热原因待查”收入我科，发病来，神志清，精神差

查体辅查

查体：T:38.0℃;P:97次/分;R:21次/分;BP:146/95mmHg 神志清，精神差，步入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽有充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音粗，右肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率97次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。

诊断处理

诊断发热原因待查肺炎？急性支气管炎？败血症？诊疗计划：抗炎、平喘、祛痰、退热、对症支持治疗

随访讨论

患者诉咳嗽、咳痰较前减轻，体温正常。一般情况，生命体征：体温36.7℃，脉搏76次／分，呼吸19次／分，血压134／95mmHg，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，双肺听诊可闻及少量湿罗音。