发热5天、咳嗽4天-医联

主诉病史

【一般资料】女性,2岁2月岁, 【主诉】发热5天、咳嗽4天【现病史】患儿于5天前受凉后起病出现反复发热，体温不详，无畏寒、抽搐，次日出现咳嗽，呈阵发性，无痰，气促不伴喘息，轻微流涕、打喷嚏，无呕吐及腹泻，精神食纳佳，大小便正常，我院门诊治疗（6.30头孢西丁、7.1头孢替唑）后仍反复发热，咳嗽明显，现到我院就诊。

查体辅查

【查体】 T:38.2℃,P:123次/分,R:30次/分,BP:70/40/mmhg。神清，精神反应欠佳，全身未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染；呼吸平稳，未见三凹征及鼻翼扇动，未见分泌物；前囟平软，唇红，口腔粘膜光滑完整，咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大，未见分泌物；颈软；胸廓未见异常，双侧呼吸运动均匀对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可及痰鸣音；心前区无隆起，心界不大，听诊心音有力，律齐，未及杂音；腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肠鸣音活跃；外阴未见异常；四肢、关节未见畸形，运动灵活自如，肌张力正常，未引出病理反射征。【辅助检查】门诊资料：血常规：WBC6.78×10^9/L；RBC4.87×10^12/L；HGB131g/L；PLT204×10^9/L；N44..0%；L42.3%；M11.7%；E1.9%；N2.98×10^9/L；L2.87×10^9/L；超敏CRP4.59mg/L；胸片：支气管肺炎(2019-07-02)肝功能:白蛋白43.3g/L、白球比1.7、谷氨酰转移酶13U/L、谷丙转氨酶12U/L、谷草/谷丙3.4↑、谷草转氨酶41U/L、间接胆红素2.8umol/L、碱性磷酸酶168U/L↑、球蛋白26.1g/L、血清5′核苷酸酶测定5U/L、血清前白蛋白109mg/l↓、直接胆红素1.3umol/L、总胆红素4.1umol/L↓、总胆汁酸2.5umol/L、总蛋白69.4g/L，(2019-07-02)抗"O":抗"O"3.5IU/ml，肾功能测定:β2微球蛋白2.3mg/L、二氧化碳结合率14.9mmol/L↓、肌酐18.2umol/L↓、尿素2.8mmol/L、尿酸277umol/L，心肌酶谱测定:肌酸激酶105U/L、肌酸激酶－MB酶20U/L、血清乳酸脱氢酶353U/L↑、羟丁酸脱氢酶306U/L↑，甲型流感病毒阴性（-）、乙型流感病毒阴性（-），全血细胞计数+五分类:白细胞5.710^9/L、红细胞4.1310^12/L、血红蛋白116g/L、血小板19610^9/L、中性细胞比率50.5%、淋巴细胞比率40.6%、单核细胞比率8.2%、嗜酸性粒细胞比率0.4%、嗜碱性粒细胞比率0.3%；CRP：16.6mg/L；降钙素原：0.17ng/ml；

诊断处理

【诊断依据】根据急性起病，发热，咳嗽，气促，肺部固定性的中、细湿啰音，胸部影像学有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。本患儿发热5天、咳嗽4天入院，双肺可闻及啰音，X线示支气管肺炎，诊断明确。【鉴别诊断】婴幼儿哮喘：多为呼吸道病毒感染诱发，年龄小于3岁，反复喘息发作>3次（3分），肺部闻及哮鸣音（2分），喘息症状突然发作（1分），有特异性病史（1分），一二级亲属有哮喘病史（1分），总分>=5分，诊断婴幼儿哮喘，<=4分诊断喘息性支气管炎。肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状和X线影像与支气管肺炎有相似，但肺部罗音常不明显。应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测和胸片，观察病情进一步鉴别。支气管异物：吸入异物可导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。根据异物吸入史，突然出现呛咳，胸片正常不能排除诊断。必要时支气管纤维镜检查确诊。支原体肺炎：本病不仅多见于年长儿，婴幼儿感染也常见。临床常有发热、热型不定，热程1-3周，刺激性咳嗽为突出表现。有的酷似百日咳样咳嗽，年长儿还可伴咽痛、胸闷、胸痛，肺部体征常不明显。胸片改变可为肺门影增浓，支气管肺炎改变，间质性肺炎改变，均一的实影。MP-IgM检查可进一步鉴别。【诊治经过】 1.完善相关检查；2.抗感染；3.雾化吸入对症支持治疗。入院后给予复方芩兰口服液治疗外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛、完善相关检查，继续抗炎及支持治疗（雾化吸入）等，4天后患儿好转，患儿父母要求出院。