咳嗽5天，发热4天-医联

主诉病史

患儿，男，15月，以“咳嗽5天，发热4天”为主诉入院。5天前患儿无明原因出现咳嗽，以清晨、夜间为著，呈阵发性，咳白色粘痰，最高体温高达39.6℃，热型呈不规则，无喘息、呕吐、抽搐等。至当地医院输液治疗3天（具体药物不详），效果欠佳，为进一步诊治遂来诊，门诊以“急性支气管肺炎”收入我科。患病来，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便正常。

查体辅查

查体：T：36.8℃;P:118次/分;R:26次/分;Wt:11.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：暖，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、细湿罗音，未闻及喘鸣音、哮鸣音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：118次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：白细胞 6.41 10^9/L;淋巴细胞比率 69.7 %;单核细胞比率 3.6 %;中性细胞比率 24.2 %;嗜酸性粒细胞比率 2.5 %;嗜碱性粒细胞比率 0 %;淋巴细胞数 4.47 10^9/L;单核细胞 0.23 10^9/L;中性细胞数 1.55 10^9/L;嗜酸性粒细胞 0.16 10^9/L;嗜碱性粒细胞 0 10^9/L;红细胞 3.52 10^12/L;血红蛋白 98 g/L;红细胞压积 29.4 %;红细胞平均体积 83.5 fL;平均血红蛋白量 27.8 pg;平均血红蛋白浓度 333 g/L;红细胞分布宽度标准差 37.1 fL;血小板 396 10^9/L;平均血小板体积 9.0 fL;血小板压积 0.35 %;血小板分布宽度 9.3 fL;不成熟细胞比率 0.02 %;不成熟细胞 0.001 10^9/L;C-反应蛋白 0.65 mg/L，心肌酶：肌酸激酶 119 U/L;肌酸酶同功酶 56 U/L;乳酸脱氢酶 325 U/L;a-羟丁酸 257 U/L;肌钙蛋白I 0.10 ng/mL;缺铁修饰白蛋白 58.7 U/ml，胸片：肺炎。

诊断处理

诊断：1. 急性支气管肺炎 2. 心肌损伤治疗计划：①抗感染治疗：美洛西林抗感染治疗，②对症治疗：磷酸肌酸钠营养心肌治疗，③完善相关检查。④患儿免疫力低下，注意病房消毒，定时紫外线治疗，防止交叉感染。