主诉 病史

主诉:发现盆腔肿块3年,腹痛2天 现病史:患者平素月经规律,13+岁7/30-32天,末次月经2017-09-04,经量中,色红,无血块、痛经。 患者自诉3年前在当地医院查体时B超检查发现盆腔囊肿,具体不详,未见报告单。未予重视,未行处理,未定期复查。患者2天前无明显诱因出现下瞑隐痛,休息后可缓解,至当地医院(大埔县中医院)就诊,行盆腔CT检查,发现左侧附件区囊实性病灶(大小约8.7cm×7.3cm),考虑左侧卵巢囊腺瘤。患者现无腹痛、腹 胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘,无发热、消瘦,无明显月经经期及周期改变。为进一步诊治患者于昨日至我院就诊,行B超检查提示:子宫左后方囊性包块(92×68×76mm,囊液粘稠)。建议手术治疗。门诊拟“盆腔包块”收入院。自发病以来,病人精神尚可,食欲好,睡眠好,体重无明显变化,大小便正常,未诉其他不适。 既往史:平素身体健康,否认急性传染病史,预防接种史不详。否认曾患其他系统疾病,否认外伤手 术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史 个人史:出生于广东大埔县,长期居留于广东大埔县,无疫水接触史。无吸烟嗜好。无饮酒嗜好。无 长期工业毒物,粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史 月经婚育史:平素月经规律,13+岁7/30-32天,末次月经2017-09-04,经量中,色红,无血块,无痛 经。未婚未育,否认性生活史 

查体 辅查

专科检查:否认性生活史,未行妇检 辅助检查 盆腔CT2017-09-26大埔县中医院:于左侧附件区可见一类圆形病灶,大小约8.7cm×7.3cm,密度尚均 匀,边界光滑,CT值为30-46H。与周围阻织分界清楚,子宫大小形态正常,盆腔其它结构未见明显异常。 诊断意见:左侧附件区囊实性病灶,考虑左侧卵巢囊腺瘤。 超声检查:2017年09月27日我院子宫前位,大小50×40×48mm,轮廓清晰,形态正常,宫腔模糊 内膜厚约9.8mm;宫壁回声欠均匀,未见明确光团。右卵巢大小35×23×32m,内见不纯液性暗区17×14×1 6m,边界清,内见雾状光点,CDFI:周边偶见血流信号。左侧附件区所见均为肠气回声,左侧卵巢未显示。子宫左后方见不纯液性暗区92×68×76mm,边界欠清,内见密集光点,CDFI:周边偶见血流信号。超声诊断:1.右卵巢囊性占位(性质待定),2子宫左后方囊性包块(性质待定,囊液粘稠);3.子宫大小正常,未见占位病变。 

诊断 处理

诊治经过:入院后完善相关检查,肿瘤指标示:糖类抗原19-9(CA199)53.4kU/L:糖类抗原125(CA125A)91 1kU几,糖类抗原19-9(CA199)53.4U/L:肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)265IU/L,x-谷氨酰基转移酶 cGT)274IUL;三大常规、凝血、电解质、胸片、心电图、消化泌尿系彩超等未见明显异常。于2017年09月22日在气管内全麻下,行腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术。术术中所见:子宫后位,正常大小,表面光滑,质地中等,双侧输卵管外观未见异常。右侧卵巢增大,50x45cm,表面瓷白色,囊性感,囊液为巧克力样,左侧卵集大小正常,外观未见异常。子宫直肠窝及宫骶韧带:正常。横隔、肝、胆、阑尾、网膜 正常。术程顺利,术后予抗炎补液等对症支持治疗。2017-09-30复查肝功能示:丙氨酸氨基转移酶(ALT)95 IUL:术后病理回报:(左侧卵巢)子宫内膜异位囊肿 出院诊断:1.左侧卵巢巧克力囊肿:2.盆腔子宫內膜异位症Ⅲ期,3.肝功能异常 

随访 讨论

讨论：可采用药物或（和）手术治疗（保守性或根治性）。迄今为止，除根治性手术外，尚无一种理想的根治方法。无论是药物治疗抑或保守性乎术均有相当高的复发率。因此，应根据患者年龄、症状、体征、病变范围以及对生育要求、患者的主观愿望等因素加以选择，强调个体化治疗。