主诉 病史

【一般资料】 女性,50岁,  【主诉】 阴道流血一个月 【现病史】 患者平素月经7/25天，量中，用10+卫生巾，无痛经。平时无经量增多经期延长，无继发痛经，无下腹痛阴道不规则出血异常排液等。LMP2019-02-21，前2天月经量较多，伴凝血块，其后阴道出血量渐减少。于2019-03-08至卫生院取环，取环后阴道出血量较多，自服中药治疗后出血减少，无腹痛腹胀，于2019-03-15至我院门诊就诊，检查HCG阴性，B超提示子宫内膜17mm，盆腔囊性包块（右侧及后方探及89*62mm、53*42mm），巧克力囊肿可能；TCT无异常。于2019-03-18在我院行宫颈活检+诊刮术治疗，病理提示宫颈慢性炎，宫内膜良性增生，颈管内膜粘膜慢性炎。术后予头孢口服消炎治疗及海墨止血胶囊止血治疗，阴道出血逐渐减少。今要求针对附件包块进一步治疗，门诊遂拟“盆腔包块”收住入院。病程中无发热畏寒，无腹痛腹坠，无明显白带增多。食纳，大小便无异常，无消瘦。 【既往史】 平素健康状况良好，有“精神分裂症病史20余年”，平素服用氯氮平（3片#qd）治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

【查体】 T:36.5℃,P:100次/分,R:20次/分,BP:118/86/mmhg。一般情况：神志：清晰，面容：无病容，体位：自主，步态：正常，检查合作程度：合作。皮肤黏膜：皮疹：无，温湿度：正常，水肿：无，肝掌：无，蜘蛛痣：无，其他：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆3mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：乳房：发育正常，乳房肿块：无，肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，胸膜摩擦感：无，呼吸音：正常，啰音：无。心：心尖搏动：正常，震颤：无，心浊音界未见异常，心率100次/分，心律：规整，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛：无，反跳痛：无，腹部包块：无，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。肛门直肠：无异常脊柱四肢：无异常神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

【诊断依据】 患者有阴道流血病史，时间约一个月左右。查体发现：外阴：发育：正常，皮肤黏膜色泽：正常。阴道：黏膜：正常，伸展：良好，分泌物：少量暗红色血性分泌物，前壁膨出：无，后壁膨出：无。宫颈：光滑，活检术后样改变,赘生物：无，囊肿：无，接触性出血：无，举痛：无。宫体:(前)位，大小：稍大，质地：软。形状：规则，活动度：良好，压痛：无。骶韧带结节：无，肿块：无。与子宫界限：清晰。右侧附件区可及8*7cm囊性包块,无压痛;左侧附件区可及5*6cm囊性包块,无压痛.结合B超:子宫大小61*52*61mm,形态饱满,边界清楚,肌层回声均匀,宫腔内无积液,内膜厚17mm.宫颈厚28mm,内见直径8mm液性暗区.子宫右侧及子宫后方探及89*62mm/53*42mm囊性暗区,其内充满密集光点。TCT：无上皮内病变或恶性病变，较多中性粒细胞。病理：宫颈慢性炎，宫内膜良性增生，颈管内膜粘膜慢性炎。后对囊肿进行切除后病理示：符合巧克力囊肿。（右侧输卵管）。诊断明确。 【鉴别诊断】 :1.卵巢良性肿瘤：多体检发现，肿瘤标志物正常范围，确诊有待于手术病理；根据患者的彩超检查考虑良性囊肿的可能性大。2.卵巢恶性肿瘤：早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。血清CA125多大于100IU/ml。腹腔镜或剖腹探查刻鉴别。一般术后病理可以排除。3.盆腔炎性包块：多有下腹痛发热等病史，妇检子宫附件区压痛，血象可偏高，确诊有待于手术病理。患者无明显发热以及白细胞增高，目前考虑该病的可能性不大。 【诊治经过】 入院完善相关检查，电解质:钾3.54(mmol/L)↓；血常规(病区):白细胞数5.5(*10^9/L)，红细胞3.51(*10^12/L)，血红蛋白98(g/L)↓，血小板计数113(*10^9/L)，中性粒细胞%0.844↑；肝功能常规:直接胆红素8.4(umol/L)↑；CT腹部,左侧肾脏见类圆形低密度影，增强无明显强化，右侧附件区见囊状低密度影，内见结节样略高密度影，较大者直径约70mm，增强未见明显强化。腹腔见小结节影，增强轻度强化。子宫饱满。宫颈区域见小圆形低密度影，增强后未见明显强化。1、盆腔囊性包块，建议MRI检查；2、宫颈区低密度影，潴留囊肿不除外；3、左侧肾脏小囊肿可能；4、腹腔小淋巴结。无明显手术禁忌后在全麻下行“腹腔镜下盆腔粘连松解术+右侧附件切除术”。术中见：盆腔无腹水，各脏器色泽正常，子宫略大，大网膜粘连于子宫后壁，右卵巢见分别约8*7cm、5*6cm的囊性包块，两包块相连，均与右侧阔韧带后叶及宫骶部致密粘连，左附件及右侧输卵管外观正常，左卵巢粘连于阔韧带后叶，并与右卵巢包块粘连。手术经过顺利，术后予补液抗炎治疗。术后病理：（右侧卵巢）：符合巧克力囊肿。（右侧输卵管）。对症治疗后病情好转，给予出院带米非司酮治疗。