主诉 病史

主诉:月经淋漓不尽19天,查体发现子宫肌瘤1天 现病史:患者平素月经规律,13+岁2-3/25+27天,末次月经2017-12-20,经量多(量最多时一天可用6片日用卫生巾,均湿透),色暗红,有血块,无痛经。患者于19天前月经来潮,后不规则出血至今,量多于平素月经量,月经周期无明显变化,无腹痛、阴道流液、白带异常、头晕、乏力、腹泻、里急后重、肛门坠胀等,于2018-01-07当地医院就诊,行妇科B超示：子宫肌瘤，大小约61*40*44mm，子宫后壁增厚。予以止血治疗(具体不详),阴道出血较前减少,为求进一步诊治来我院就诊,门诊拟”异常子宫出血；子宫肌瘤“收入院。自发病以来,病人精神尚可,食欲好,睡眠好,体重无明异变化,大小便正常,未诉其他不适 既往史:平素身体健康,否认肝炎结核、伤寒等传染病史,否认高血压、糖尿病、冠心病”等病史,否认外伤、手术史,否认食物及药物过敏史,否认输血史,已按规定行各项预防接种 个人史:出生于广东高要市,长期居留于高要市,未到过疫区,无烟洒嗜好,无长期工业毒物 粉尘,放射性物质接触史。否认不洁性交史。 月经婚育史:平素月经规律,2-3/25+27天,末次月经2017-12-20,经量多(量最多时一天可用6片日用卫生巾,均湿透),色暗红,有血块,无痛经。适龄结婚,孕3产2,顺产2次,人工流产1次,小孩及丈夫均体健 家族史:父母健在。家族中无类似患者。否认家族遗传病史 用药史:有住院前30天内用药史止血药物(具体用药不详) 

查体 辅查

专科检查:外阴:已婚型,发育正常。阴道:通畅,内见少量血性分泌物。宫颈:肥大、轻度糜烂, 无接触性出血,宫颈口无开大,无活动性出血,未见组织物阻塞于宫颈口,未见水泡样组织物,无举痛、摇摆痛。宫体:前位,正常大小,增大如孕2+月,表面规则,活动度好,有压痛。双附件:双侧附件未触及包块,无压痛。 辅助检查 2018-01-07外院B超:1、子宫肌瘤,大小约61×40×44mn;2、子宫后壁增厚并回声增粗,腺肌症?其它?;3、宫颈囊肿;4、子宫内膜回声均匀。

诊断 处理

初步诊断 1.异常子宫出血 2.子宫肌瘤 3.子宫腺肌病  诊治经过:入院后完善相关检查,肿瘤指标示:糖类抗原19-9(CA199)39.6kU/L;糖类抗原125(cA125A)88.0kU/L。三大常规、凝血、传染病、肝肾功能电解质、胸片、心电图、消化泌尿系彩超等未见明显异常。于2018年01月11日在在硬腰联合阻滞麻醉下行经腹全子宫+双侧输卵管切除术。手术中所 见:子宫失去正常形态、增大如孕7周,表面凹凸不平,可见多个肌瘤样肿物隆起,双侧卵巢及输卵管外观正常。术毕切除病理送病理检查。术程顺利,术后予抗炎补液等对症支持治疗。术后病理:(子宫+双侧输卵 管)①子宫平滑肌瘤;②增生期样子宫内膜;⑧子宫腺肌症;④慢性宫颈炎;⑤(双侧输卵管)符合输卵管积水;⑥副中肾管囊肿 

随访 讨论

讨论：合并子宫肌瘤、子宫腺肌病的围绝经期患者更易出现异常子宫出血，原则上子宫肌瘤或腺肌瘤大于5cm应该手术治疗。