主诉 病史

主诉：男性，70岁，因“反复气促、心悸1年余，加重5天”入院。 现病史：男性，70岁，因“反复气促、心悸1年余，加重5天”入院。R24次/分、BP130/80 mmHg。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺底部闻及粗、中湿啰音。心界左下方扩大，心尖搏动较弥散。心率80次/分，律齐，双下肢对称性凹陷性水肿 。既往多次在其他医院住院，因伴有咳嗽、咳痰而侧重诊断“肺部感染”，经抗感染治疗取得部分效果，但病情逐渐加重，住院间隔缩短 。

查体 辅查

体格检查：T 37.3℃ P 88次/分  R 18次/分 BP 135/80mmHg 神志清，呼吸平稳，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。无鼻塞流涕，口唇无紫绀，颈软，胸廓无畸形，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及湿性罗音，偶可闻及干罗音，心浊音界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。  辅助检查：心电图：窦律，完全性左束支传导阻滞，QRS波群150ms。胸片：上肺血管影增多，心腰部消失，肺动脉增宽，心影增大，心胸比＞0.5；高度考虑慢性失代偿性心衰。心彩超提示：左房、左室、右室增大，左室壁运动减弱伴左心功能降低，中度肺动脉高压，二尖瓣、三尖瓣中度返流，主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流 心肌型脂肪酸结合蛋白阴性   NT—proBNP 10986.9pg/ml 

诊断 处理

诊断：慢性失代偿性心衰。 治疗：入院后予以呋塞米20mg 静推 qd×2d，在喘息减轻、肺部啰音减少、下肢减轻后换为呋塞米20mg qd，进一步减少为10mg qd，若体重增加0.5kg，则恢复为20mg qd 收缩功能不全，地高辛0.125mg ～ 0.25mg qd。在症状改善，肺部啰音基本消失，体重恒定情况下开始美托洛尔片6.25mg qd；1周后病情无加重，加量为6.25mg bid，又1周后予以12.5mg qd（早）、 6.25mg qd（下午） 同时厄贝沙坦37.5mg qd，若血压在加量呋塞米、美托洛尔情况下不能维持则减量为18.75mg qd 螺内酯20mg qd；其他药物：他汀、阿司匹林，稳心颗粒等 对症支持治疗。

随访 讨论

治疗初期ARB、美托洛尔谁先选用？ 慢性心衰治疗，首选ARB或ACEI？ 本例患者目前还需加用地高辛吗？ 本例患者目前是否可减量甚至停用利尿剂？ 本例患者目前还可进行何种高级器械治疗方法进一步提高疗效？ 同时使用ARB、螺内酯的潜在风险 同时呋塞米、ARB的潜在风险