主诉 病史

患者男，80岁，因：“反复胸闷、心悸9年，加重伴头量4天”入院。病情特点： 1、老年男性，慢性病程。 2、患者于9年余前无明显诱因出现胸闷，胸闷位于心前区，伴心悸，行心电图提示“心房颤动”，无胸痛，无明显压榨感，无向它处放射，与活动无有明显关系，每次发作持续半小时，发作时偶伴有呼吸困难，无明显大汗淋离，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无视物模糊、耳鸣。后患者于2014年3月再次发作胸闷伴夜间阵发呼吸困难入院，行冠脉造影示冠脉未见明显狭窄及血栓，结合心脏彩超明确诊断：“老年心脏瓣膜退行性病变 二尖瓣中度返流 主动脉瓣中度返流 左心、右房扩大 慢性房颤 心功能Ⅳ级” ，后规律服用蒙诺、呋塞米螺内酯等药物治疗，症状发作明显减少。患者4天前无明显诱因出现胸闷、心悸，伴头晕，有黑蒙，无胸痛，无恶心，呕吐。为求进一步诊治，拟“瓣膜性心脏病 心房颤动 心力衰竭”收住我科，发病以来，精神、胃纳一般，睡眠一般，二便未见明显异常。 3、患者既往有“高血压病”史9余年，血压最高180/110mmHg，近期服用“福辛普利 倍他乐克”控制血压，家中定期监测血压情况，血压控制尚可否认“肝炎结核”等传染病史，无输血史，未发现明显药物过敏病史；预防接种史不详。

查体 辅查

入院查体：T36.8℃，P65次/分，R20次/分，Bp180/110mmHg，全身皮肤、粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，口腔粘膜光滑，咽充血。双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音，心室率82次/分，第一心音强弱不等，律不齐，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及明显舒张期杂音 二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期杂音，三尖 瓣听诊区可闻及3/6收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾助下未及，双下肢轻度浮肿，神经系统查体未及特殊异常。辅助检查：2014年3月住院期间行心脏超声示：1、左心、右房增大，左室壁增厚，运动欠协调；2、心脏瓣膜退行性变并二尖瓣、主动脉瓣中度返流、三尖瓣轻-中度返流、肺动脉瓣轻度返流；3、主动脉窦部及升主动脉增宽； 4、肺动脉高压；5、EF：54%；6、心包积液(少量)。2014年8月冠状动脉造影提示：心影明显增大，冠脉呈均衡型，左主干（LM）未见明显异常，前降支（LAD）、回旋支（LCX）动脉硬化，未见明显狭窄及血栓；右冠脉（RCA）粗大，未见明显狭窄及血栓。入院心电图提示：心房颤动，T波改变。

诊断 处理

诊断：1.老年心脏瓣膜退行性病变 二尖瓣中度返流主动脉瓣中度返流左心、右房扩大慢性房颤 心功能Ⅳ级2.高血压病3级（极高危组）左室肥厚。治疗：给予呋塞米、培哚普利、螺内酯、阿托伐他汀、阿司匹林、磷酸肌酸钠等药物行抗心衰、调脂、降压抗血小板、改善循环、营养心肌等治疗。

随访 讨论

患者无诉头晕，一般情况良好。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗清，心室率76次/分，第一心音强弱不等，律不齐，脉搏短绌，二尖瓣听诊区可闻及明显舒张期杂音二尖辦听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，三尖辦听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及明显杂音。膜部查体无特殊。讨论：慢性心衰的治疗包括一、一般治疗(一)去除诱发因素(二)监测体质量(三)调整生活方式包括1．限钠2．限水3．营养和饮食4．休息和适度运动。四)心理和精神治疗(五)氧气治疗。二、药物治疗(一)利尿剂(二)ACEI(三)13受体阻滞剂(四)醛固酮受体拮抗剂(五)ARB(六)地高辛(七)伊伐布雷定(八)神经内分泌抑制剂的联合应用：1．ACEI和B受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。ACEI和B受体阻滞剂黄金搭档基础E加用醛同酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”。