主诉 病史

患者男，55岁，因“上腹部不适1年余，肝Ca术后9天”入院。 患者于1年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，进食硬质食物后可加重，呈间断发作，无发热、恶心、呕吐等不适，于2017年9月行CT检查示：1、肝右叶稍低密度影，大小约6.7*5.7*3.6cm，界欠清，考虑恶性肿瘤性病变，于2017年9月于我院行肝癌手术，术后8天开始进少量流食，解黑色大便一次，术后第八天患者突发烦躁不安、躁狂，考虑肝性脑病，给予瑞甘、肝醒等治疗，术后第九天意识转清，仍稍感烦躁，能进少量流质饮食，无恶心、呕吐、黑便，感下腹切口钝痛，偶有咳嗽，无咳痰、咳血，无畏寒、发热、盗汗，每天可引流出淡黄色腹水1500-2000ml，现患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝癌术后 丙肝肝硬化失代偿 肝性脑病”收入院。 病程中，患者时有精神烦躁，睡眠、食欲一般，今日大便未解，24小时尿量波动在2000-3500ml，体力稍减低，体重变化不详。 既往史：3年前发现有糜烂性胃炎史，间断治疗，具体不详；肾结石病史，未做特殊处理；2017年9月我院“肝占位切除+胆囊切除术”史，住院期间发现丙肝抗体阳性，RNA阳性。    

查体 辅查

查体：T：36.8℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：137/87mmHg。神志清楚，查体合作，急性病容，淋巴结未见明显异常。心率绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：患者急性病容，烦躁不安，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，无肝掌蜘蛛痣，肺部听诊未及明显异常，心率105bpm，心律不齐，腹部饱满，右侧胸腹部可见长约25cm手术切口，引流管处可见化脓积液，伤口周围可见淤血瘀斑，腹软，移动性浊音（+），双下肢无水肿。 辅检：2017-8-8我院胃镜：十二指肠霜斑样溃疡，隆起糜烂性胃炎3级（活检定性）。2017-9-11肝脏超声：肝硬化，肝内多发实性结节，结合超声造影表现考虑为肿瘤性病变，肝Ca可能，建议进一步检查；2017-9-11超声显像示：1、慢性肝病声像图改变，存在肝硬化征象，2、肝内多发实性病灶，性质待定，建议进一步检查，3、胆囊壁增厚、水肿，4、脾大，5、胰腺未见异常。2017-9-12CT示：1、肝硬化，脾大；2、肝右叶稍低密度影，大小约6.7*5.7*3.6cm，界欠清，增强扫描呈不均匀“快进快出”式强化，团块上缘包含弱强化结节，考虑恶性肿瘤性病变，肝细胞癌可能性大；3、胆囊多发结节，较大者0.9*0.6cm，肝内外胆管无扩张；4、胃肠道充盈欠佳，未见明显梗阻征象；5、肝门区可见数枚增大淋巴结，较大者约1.8*1.1cm。2017-9-14心脏彩超示：升主动脉增宽，双房增大，心房纤颤。2017-9-14心电图示：心房颤动，心电轴左偏。    

诊断 处理

诊断：肝癌术后 丙肝肝硬化失代偿 肝性脑病 心律不齐，心房颤动 冠状动脉粥样硬化 左前降支心肌桥 糜烂性胃炎 十二指肠溃疡 治疗：1、给予告病重，心电监护，完善血尿常规、肝肾功能电解质等检查；2、给予抗感染、脱水醒脑、护胃、护肝、改善循环等对症支持治疗；3、密切观察病情变化，根据病情及时处理。  

随访 讨论

鉴别诊断：1、继发性肝癌：继发性肝癌大多为多发性结节，临床上大多无肝病背景，多不伴肝硬化，除个别来源于胃、结肠、胰腺的继发性肝癌病例外，血清AFP多成阴性，影像诊断多成多个大小相仿的占位性病变。2、肝硬化、肝炎：原发性肝癌常发生在肝硬化基础上，两者鉴别常有困难。肝硬化病情发展较慢，常有反复，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变，少数肝硬化肝炎患者也可出现AFP升高，但往往为“一过性”升高，且多伴有转氨酶显著升高，肝癌血清AFP为持续性升高，往往超过400ug/l，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。