成人隐匿性糖尿病并酮症酸中毒-医联

主诉病史

患者，女，46岁，以“头晕、畏寒6小时，加重恶心、呕吐、腹痛2小时”为主诉入院现病史: 6小时前无明显诱因出现头晕、畏寒，未监测体温，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻，无意识丧失，无大小便失禁，未在意未治疗，上述症状持续不存在，2小时前无明显诱因出现恶心、呕吐一次、腹痛，呕吐物为胃内容物，呕吐时左下腹有牵涉痛，无腹泻，测随机血糖27.0mmol/l，今为进一步诊治来我院，门诊以“糖尿病并酮症？”收入我科。发病来，饮食差，精神差，睡眠差，大小便正常，体重无明显减轻。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:96次/分;R:22次/分;BP:134/107mmHg，发育正常，营养良好，神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，搀扶入病房，被动体位，检查时能合作。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率96次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，有压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。辅助检查：血糖：27mmol/L PH：7.17，CO2分压17.3mmHG，SBE：-22.2mmol/L 血常规示：白细胞 19.81 10^9/L;淋巴细胞比率 13.7 %;单核细胞比率 1.8 %;中性细胞比率 84.4 %;嗜酸性粒细胞比率 0 %;嗜碱性粒细胞比率 0.1 %;中性细胞数 16.71 10^9/L;血小板 264 10^9/L;平均血小板体积 12.5 fL;血小板压积 0.33 % 入院第二天复查：PH：7.33，SBE：-12.3mmol/L，ABE-11.2mmol/L。血常规示：白细胞 13.00 10^9/L;淋巴细胞比率 18.6 %;中性粒细胞百分比 76.7 %;嗜酸性粒细胞百分比 0.01 %;嗜碱性粒细胞百分比 0.49 %;淋巴细胞数 2.42 10^9/L;中性粒细胞 9.97 10^9/L;血红蛋白 102 g/L;红细胞压积 31.7 %;红细胞分布宽度 15.8 % 复查血糖示：午餐后血糖：16.1mmol/L 入院第三天检查结果示：尿常规示：尿糖3+，尿酮体3+。血气分析示：PH：6.99，复查血糖示：空腹血糖：24.5mmol/L。血生化示：钾 4.48 mmol/L;钠 131 mmol/L;氯 98 mmol/L;钙 2.27 mmol/L;镁 0.70 mmol/L 前脑利尿钠钛 516.344 pg/ml，血常规示：白细胞 23.10 10^9/L;淋巴细胞比率 8.1 %;单核细胞百分比 3.1 %;中性粒细胞百分比 88.5 %;嗜酸性粒细胞百分比 0.02 %;中性粒细胞 20.43 10^9/L;血红蛋白 104 g/L;红细胞压积 33.1 %;平均血红蛋白浓度 315 g/L;红细胞分布宽度 16.1 %;血小板压积 0.30 % 入院第五天，患者血管条件差，输液困难，血压示：88/55mmHg，为进一步补液治疗纠正血容量不足。在局麻下行右锁骨下静脉穿刺置管术，术前向患者告知穿刺目的、必要性、注意事项及可能出现的风险后，患者及家属表示理解，并签署知情同意书。术前再次核对患者身份后，患者取平卧位，术对侧肩下垫小枕，头偏向左侧，取右锁骨中线锁骨下缘约1cm为穿刺部位，用碘伏消毒穿刺部位皮肤，铺无菌洞巾，在穿刺点用2%盐酸利多卡因针5ml进行逐层麻醉后，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针在选定之穿刺点处进针，与皮肤呈约25°角、针尖指向胸骨角方向进针，进针约4cm有落空感后回抽，可见暗红色静脉血抽出，经穿刺针置入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝后关闭动静脉夹，用20ml注射器在动静脉端分别快速注入5ml生理盐水冲净管腔内血液，用5ml注射器抽取肝素盐水封管，缝线局部固定导管，敷料包扎。穿刺中及穿刺后患者未诉有特殊不适，嘱患者卧床休息。入院第十天，复查血糖示：空腹血糖：3.1mmol/L午餐后血糖：9.1mmol/L晚餐后血糖：12.5mmol/L。肝功能示：谷丙转氨酶 130.0 U/L;谷草转氨酶 200 U/L;碱性磷酸酶 172 U/L;谷氨酰氨转移酶 158 U/L;总蛋白 60.7 g/L;白蛋白 31.0 g/L;球蛋白 29.7 g/L;白球比 1.0 尿常规示：酮体阴性;维生素C ＋;糖正常;蛋白阴性;红细胞阴性;酸碱度 6;亚硝酸盐＋;比重 1.005;白细胞＋

诊断处理

诊断：成人隐匿性糖尿病并酮症酸中毒治疗：患者目前病情危重，给予大量补液、纠正水电解质紊乱，维持水电解质平衡、小剂量胰岛素泵入控制血糖、控制感染、积极寻找原发病等治疗、监测病情动态变化。