糖尿病伴酮症酸中毒-医联

主诉病史

男，54岁烦渴多饮1周，腹胀伴乏力3天患者1周前无明显诱因出现烦渴多饮，每日饮水量约为3L-4L,尿量与饮水量相当，未在意。3天前患者食欲减退伴腹胀乏力，无腹痛及腹泻。2天前患者出现恶心，呕吐1-2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色胃内容物，同时自觉乏力加重，蹲起时自觉起立困难，1天前患者腹胀伴无力症状加重，走路向右侧偏斜，于我院急诊就诊，急诊血气提示PH：7.10 PCO2:11mmHg PO2:173mmHg LAC:2.6mmol/L 尿常规：酮体4+ 血糖：15.3mmol/L,诊断：糖尿病酮症酸中毒，给予患者降糖、补液、抑酸、消炎等对症治疗，患者症状较前好转，为求系统诊治于我科住院治疗，病来无头晕头痛，无视物模糊及重影、无发热、无胸闷气短、无肢体麻木、双下肢无浮肿。精神可，饮食差，尿量多，大便2日未排，睡眠如常，3个月内体重下降20斤。患者11月6日右侧踇趾骨裂，于当地医院行膏药敷贴治疗。

查体辅查

患者以“烦渴多饮1周，腹胀伴乏力3天”为主诉入院。体格检查：T：36.5 ℃，P：108 次/分，R：20次/分，Bp：110/80 mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，无贫血貌，浅表淋巴结未触及。周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，齿龈无肿胀，胸骨无压痛，胸廓对称，双肺呼吸运动度一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心浊音界正常，心率108 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，脊柱生理性弯曲存在，双下肢无浮肿。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。完善相关检查：血常规：白细胞：14.41×109/L，中性粒细胞计数：12.85×109/L，中性粒细胞分数：89.2%，，血红蛋白：186g/L，血小板：258×109/L。血气分析（2017-01-30 10点34）： Ph:7.10，PaCO2:11mmHg，PaO2:173mmHg，HCO3-（实际）:3.4mmol/L，HCO3-（标准）:6.3mmol/L，BE（实际）:-26.3mmol/L，BE（标准）: -24mmol/L，SaO2:99%；血气分析（2017-01-30 14点19）： Ph:7.27，PaCO2:13mmHg，PaO2:131mmHg，HCO3-（实际）:6.0mmol/L，HCO3-（标准）:10.7mmol/L，BE（实际）:-20.9mmol/L，BE（标准）: -18.3mmol/L，SaO2:99% 糖类抗原测定(CA199)36.55U/ml。骨代谢标志物(男)25-羟基维生素D3VitD39.54ng/ml，I型胶原羧基端肽β特殊序列B-Crosslaps1164.00pg/ml，血清骨钙素测定Osteoc5.22ng/ml，血清甲状旁腺素测定PTH35.52pg/ml，血清总Ⅰ型胶原氨基端延长肽测定T-P1NP19.62ng/ml，血清睾酮测定Testo2.99nmol/L。葡萄糖测定(0分钟)GLU10.48mmol/L。血气分析+乳酸测定：动脉血酸碱度PH7.414，动脉二氧化碳分压pCO2(a)33.4mmHg，动脉氧分压pO2(a)85.5mmHg，动脉氧饱和度sO2(a)97.1%。尿常规：红细胞每高倍视野JJRBC5.38/HPF，蛋白质PRO微量，酮体KET+1。血清尿酸测定UA527umol/L。钾测定K+3.52mmol/L。 OGTT及胰岛功能试验： 0分 30分 60分 120分 180分 GLU(mmol/L) 10.05 11.61 13.58 14.29 11.33 CPS(pmol/L) 292.11 234.20 232.59 245.42 265.17 IRI(mIU/L) 6.97 8.66 9.40 7.24 7.30 2017-02-01 10:25 糖尿病抗体系列：均为阴性；血清抗胰岛素自身抗体测定IAA3.17IU/mL，血清抗谷氨酸脱羧酶抗体测定GAD12.70IU/mL。肝功：未见明显异常血清丙氨酸氨基转移酶测定ALT17U/L，血清碱性磷酸酶测定ALP62U/L，血清γ谷氨酰基转移酶测定GGT22U/L，血清白蛋白测定ALB30.6g/L。糖类抗原测定(检CA199) 38.66U/ml。钾钠氯碳酸氢根测定：钾测定K+3.49mmol/L。其余血离子未见异常。甲功甲炎:FT3 2.4600pmol/L，其余未见异常。尿微量蛋白(5项)：尿液β2微球蛋白测定b-MG(urine)20.30mg/L，尿α1微量球蛋白测定a1-MG 56.90mg/l。其余MA等未见异常。左下肢动脉彩超:左侧下肢动脉轻微硬化样改变，左侧下肢动脉血流速度正常范围右下肢动脉彩超:右侧下肢动脉硬化样改变，右侧下肢动脉血流速度正常范围左颈动脉彩超:左侧颈动脉内膜限局增厚、欠光滑，左侧颈动脉血流速度正常范围右颈动脉彩超声:右侧颈动脉硬化（斑块形成），右侧颈动脉血流速度正常范围肝胆胰脾、双肾输尿管膀胱彩超：脂肪肝超声所见，肝囊肿，胆囊壁胆固醇结晶，双肾囊肿；肌电图：周围神经损害；其余心电图、心彩超、腰椎及双髋关节骨密度未见明显异常。

诊断处理

诊断：糖尿病酮症酸中毒糖尿病伴多个并发症糖尿病周围神经病变右颈动脉粥样硬化症双下肢动脉粥样硬化症低钾血症高尿酸血症脂肪肝肝囊肿双肾囊肿患者入院时存在糖尿病酮症酸中毒，治疗上给予患者降糖补液补钾治疗，病情稳定后依普通糖尿病流程，行胰岛素联合口服药降糖、营养神经及对症支持治疗。

随访讨论

治疗：1、生活方式干预：糖尿病饮食，休息与适量运动结合，避免感染、受凉、过劳、情绪激动等不良因素。 2、监测血糖：监测时点包括餐前、餐后2小时、睡前、夜内和怀疑低血糖时，监测频率视血糖控制情况而定，控制目标为空腹血糖6-8mmol/l，非空腹血糖8-10mmol/l，HbA1c<7%，注意避免低血糖（<3.9mmol/L）。 3、目前用药：降糖方案--来得时笔芯 8iu 睡前1次皮下注射；诺和锐笔芯 6u 早餐前即刻皮下注射；诺和锐笔芯 4u 午餐前即刻皮下注射；诺和锐笔芯 4u 晚餐前即刻皮下注射联合拜唐苹50mg每日三次餐中嚼服，格华止片0.5g每日三次口服。并发症用药--金纳多片40mg 每日2次口服，甲钴胺0.5mg日3次口服。 4、定期复查：患者目前诊断为糖尿病，不分型，出院1个月后携血糖监测结果于门诊就诊调整降糖方案并复查OGTT及胰岛功能试验、血生化、凝血等指标，每3个月复查HbA1c，半年-1年全面复查糖尿病并发症和伴发疾病的相关检查。 5、针对脂肪肝，肝囊肿，双肾囊肿，定期复查，门诊随诊。 6、针对肿瘤标志物，升高小于两倍，定期复查，门诊随诊。 7、针对低钾血症，门诊监测血离子，必要时门诊完善低钾原因相关检查。 8、针对FT3稍低，3个月后复查甲功，门诊随诊。 9、针对尿β2微球蛋白、尿α1微量球蛋白偏高，定期复查，肾内科门诊随诊。