狼疮性肾炎-医联

主诉病史

患者，女，71岁，因“间断发热1周余”入院病史：既往有狼疮性肾炎，冠心病病史。1周余前无明显诱因出现发热，最高39.8℃，发热多在上午，不伴寒战，无恶心、呕吐、无异味，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，在家自行口服“柴胡针”及“双氯芬酸钠”纳肛后体温可下降，上述症状持续存在，在门诊行胸部正位片示：狼疮性肺炎？，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“狼疮性肺炎？”收住入院。患者发病来，神志清，精神差，食欲睡眠差，大小便未见明显异常。

查体辅查

查体：T：36.0℃；BP：145/90mmHg 急性病容，轻度贫血貌，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，全身表浅淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。听诊双肺呼吸音粗糙，双肺未闻及干湿性罗音。心率87次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，莫菲氏征阴性，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性。脊柱无压痛、叩痛，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。辅助检查：电解质及肾功能：尿素19.9 mmol/L 2017.08.18；肌酐271.4 umol/L 二氧化碳结合率15.8 mmol/L 胱抑素C3.28 mg/L 钠134 mmol/L 镁2.12 mmol/L 肝功能：谷草转氨酶9 U/L 谷氨酰氨转移酶105 U/L 总蛋白51.5 g/L 白蛋白28.8 g/L 血脂：高密度脂蛋白2.30 mmol/L 粪常规：隐血实验阳性血凝：凝血酶原活动度144.00 % 肺部CT示：1、两肺高密度影及多发小结节影，考虑感染性病变并局部实变、局部纤维化。2、左肺上叶局部支气管扩张。3、两侧胸膜局部肥厚，右肺钙化点。4、右侧甲状腺低密度影，建议结合彩超检查。5、肝、脾低密度影，建议上腹部平扫+增强扫描复查血常规：血沉 29 mm/h;白细胞 6.50 10^9/L;淋巴细胞比率 14.2 %;淋巴细胞数 0.92 10^9/L;血红蛋白 122 g/L;C-反应蛋白 44.2 mg/L

诊断处理

初步诊断：发热待查：1.）狼疮性肺炎？2.）尿路感染？2、狼疮性肾炎；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级4）.胃炎诊疗计划：1.完善血常规、血沉、C反应蛋白、电解质、胸片、抗核抗体谱等相关检查；2.抗菌消炎；3.必要时激素及免疫抑制剂应用；4.促红素纠正贫血；5.维持水电解质平衡。患者体温反复增高，综合患者病史及复查结果，考虑为患者为狼疮性肾炎活动期、狼疮性肺炎，继续给予激素及强效抗生素控制病情，监测体温。