狼疮性肾炎-医联

主诉病史

主诉：确诊系统性红斑狼疮1年，反复口腔出血3月病史：患者1年前因排泡沫尿、颜面双下肢浮肿就医，诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。近三月来，口腔内反复出现血泡，伴四肢皮肤紫癜、淤斑。高血压病史、糖尿病史5年，自行服药，控制尚可。

查体辅查

查体血压：185/108mmHg。移动性浊音阴性，双下肢中度凹陷性水肿，足背动脉搏动可。入院前2014-10-15查ANA：弱阳性1：100颗粒，抗β-2糖蛋白1抗体：51。抗SS-A（RO60）：（+），抗SS-A（RO52）：（+）。查生化全套示：白蛋白31.900g/L，肌酐67 umol/L。24小时尿蛋白定量：2.060g/24h。因“确诊系统性红斑狼疮1年，反复口腔出血3月”入院，查体血压：185/108mmHg。移动性浊音阴性，双下肢中度凹陷性水肿，足背动脉搏动可。入院前2014-10-15查ANA：弱阳性1：100颗粒，抗β-2糖蛋白1抗体：51。抗SS-A（RO60）：（+），抗SS-A（RO52）：（+）。查生化全套示：白蛋白31.900g/L，肌酐67 umol/L。24小时尿蛋白定量：2.060g/24h。 2015-5-14行彩超引导下“肾穿刺活检术”：光镜：皮质肾组织2条。22个肾小球中18个球性废弃。余正切肾小球体积增大，肾小球系膜区轻到中度增宽，系膜细胞增殖、基质增多，毛细血管袢开放、僵硬，节段袢与囊壁粘连，囊壁增厚、分层，部分囊壁见纤维素样渗出。PASM-Masson：系膜区及上皮下节段嗜复红物沉积,基膜弥漫增厚。肾小管间质慢性病变中到重度，斑片状肾小管萎缩、基膜增厚，少数肾小管上皮细胞刷状缘脱落，管腔内少量蛋白管型，间质纤维化++，较多单个核、少量浆细胞细胞浸润。小动脉节段透明变性，小叶间动脉内膜增厚、弹力层分层，偶见葱皮样改变。小结：1，肾小管间质慢性病变中到重度； 2，肾小球轻到中度系膜增生性病变伴球性废弃（18/22），考虑为糖尿病肾病改变，免疫荧光未见LN的典型表现，但不除外合并有膜性病变，请结合临床并待电镜； 3，血管病变较明显，结合临床，考虑伴有高血压因素。

诊断处理

入院后5-8到5-20予美卓乐16mg qd治疗，5月21号起减量至12mg qd；予CTX 0.6g治疗、5-22予CTX 0.4g治疗（CTX累积剂量1g），5-20查生化白蛋白30.2，肌酐61uml/L。

随访讨论

狼疮性肾炎治疗方案的选择？