发现泡沫尿数年，加重伴双下肢水肿2周；-医联

主诉病史

患者，男，36岁；主诉：发现泡沫尿数年，加重伴双下肢水肿2周；现病史：患者诉数年前发现小便出现泡沫，当时未予重视，未行相关检查；两周前无明显诱因下出现小便泡沫明显增多伴双下肢水肿，尿量无明显减少，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，夜尿1次/天，下肢水肿为凹陷性，位于膝关节以下，踝关节及其以上，颜面部未见明显水肿，无明显加重或缓解因素，遂于2017-6-19至当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白3+，隐血1+，红细胞沉渣23.10/ul，24小时尿蛋白定量为6048mg/24h（尿量2700ml），生化示白蛋白31.2g/L，总胆固醇7.38mmol/L，甘油三酯5.43mmol/L，甲状腺功能示T3 1.26nmol/L↓，T4 50.80nmol/L↓，TSH 4.580μIU/ml↑，血常规未见明显异常，腹部超声示脂肪肝，双肾形态大小正常，未见明显异常；当地医院考虑“肾病综合征”，为求进一步诊治，患者至我院就诊，予克赛、雅施达治疗，患者未遵医嘱，并于6-17至6-23自行服用百奥2#tid（服药不规则）、黄葵胶囊及中成药（具体不详）。现为行肾脏穿刺活检明确诊断入院。追问病史，患者诉往年体检示高脂血症，并行饮食控制，未服药治疗；尿液检查均未见明显异常。自发病来，神清，精神可，一般情况可，夜眠可，胃纳可，小便如上述，大便2-3次/天，无黑便，体重未见明显增减。既往史：高脂血症数年，行饮食控制；否认糖尿病、高血压等其他慢性病史；否认乙肝结核等传染病史；否认输血史、过敏史；2007年因外伤致左手小指掌骨骨折，行切开内固定及内固定取出术；否认吸烟饮酒等不良嗜好。

查体辅查

查体：体温37.4℃，脉搏112次/分，呼吸18次/分，血压131/78mmHg，神志清，精神可，无明显贫血貌，眼睑及颜面部无水肿，心肺听诊无殊，未及杂音啰音，腹平软无肌紧张，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛。双下肢膝关节以上、踝关节及其以上可见水肿，为凹陷性；NS(-)。辅助检查： 1、肾功能：【尿常规】蛋白质阳性(+++)↑ 潜血阳性(+++)↑ 红细胞(镜检) 6-10/HP 【生化】尿素 3.6mmol/L 肌酐 80μmol/L 尿酸 380μmol/L 估算肾小球滤过率 100.8ml/min/1.73m2 【24小时尿生化】24H尿糖 0.96mmol/24h 24H尿素 314.6mmol/24h 24H尿尿酸 3.44mmol/24h 24H尿钠 137.6mmol/24h 24H尿钾 24.32↓mmol/24h 24H尿氯 121.6↓mmol/24h 24H尿钙 3.92mmol/24h 24H尿磷 14.42↓mmol/24h 24H尿量 1.60 【蛋白尿】结论肾小球性蛋白尿。【24小时尿蛋白】 24小时尿蛋白 1347↑mg/24h 24H尿量 0.90 24小时尿蛋白 4491↑mg/24h 24H尿量 1.60 2、并发症评估【贫血】红细胞计数 5.19×1012/L 血红蛋白 157g/L 【营养】总蛋白 44↓g/L 白蛋白 21↓g/L 【血脂】游离脂肪酸 0.44mmol/L 甘油三酯 9.37↑mmol/L 总胆固醇 7.18↑mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 0.82mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 1.82mmol/L 【钙磷代谢】钙 1.76↓mmol/L 磷 0.91mmol/L 25羟基维生素D(25-OH-VitD) 7.50↓nmol/L 甲状旁腺激素(PTH) 48.7pg/mL 【心肌蛋白】天门冬氨酸氨基转移酶 19IU/L 乳酸脱氢酶 157IU/L 肌酸激酶 152IU/L CK-MB质量 1.7ng/mL 肌红蛋白定量 32.5ng/mL 肌钙蛋白I 0.03ng/mL 【心超】未见明显异常【血管超声】未见明显异常 3、感染因素【免疫球蛋白】免疫球蛋白IgG 704↓mg/dl 免疫球蛋白IgA 305mg/dl 免疫球蛋白IgM 134mg/dl 免疫球蛋白IgE 67.6IU/mL 补体C3 89mg/dl 补体C4 29mg/dl 轻链κ 6.020↓g/L 轻链λ 2.62↓g/L KAP/LAM 2.298 【中段尿培养】阴性【血微生物】 βD-1,3葡聚糖(真菌) 阴性pg/mL 【咽试子培养】未见明显异常【乙肝、丙肝、HIV、梅毒】阴性【T-SPOT】 T-SPOT结核感染T细胞(A抗原) 0 T-SPOT结核感染T细胞(B抗原) 0 【病毒】抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG 阳性(+)↑ 4、继发因素【肿瘤指标】鳞状细胞癌相关抗原 2.60↑ng/mL 【ESR】红细胞沉降率 16mm/h 【自身免疫抗体】阴性【免疫】抗链球菌溶血素“O” 82IU/mL 类风湿因子 <20IU/mL 【网织红】网织红细胞绝对值 77.6↑×109/L 网织红细胞百分比 1.49↑％未成熟网织红细胞比率 8.1 网织血小板比率 4.6％外周血异常细胞红细胞形态未见明显异常【尿β2-MG】 β2-微球蛋白 337↑ng/mL 【结合珠蛋白】结合珠蛋白 118mg/dl 【抗GBM】抗肾小球基底膜抗体 0 【血尿M蛋白】阴性【RASS】基础：血浆肾素活性基础 1.39ng/ml/h 血管紧张素II基础 73.42pg/mL 血醛固酮 (Aldo) 43.88 pg/ml 激发：血浆肾素活性激发 2.64ng/ml/h 血管紧张素II激发 96.30pg/mL 醛固酮 (激发) 220.30 pg/ml 【尿醛固酮】尿醛固酮 (Aldo) 10.84ug/24h尿 24小时尿量 1600ml 【coomb's】直接抗人球蛋白试验抗IgG：阴性；抗C3d：阴性；多抗：阴性

诊断处理

诊断: 1、肾病综合征，膜性肾病(I期) 2、混合性高脂血症治疗：患者因“发现泡沫尿数年，加重伴双下肢水肿2周”入院，外院尿常规示尿蛋白3+，隐血1+，红细胞沉渣23.10/ul；24小时尿蛋白 6048mg/24h（尿量2700ml）；否认既往糖尿病、高血压等慢性病史，入院完善相关检查，尿常规示蛋白质阳性(+++)↑ 潜血阳性(+++)↑ 红细胞(镜检) 6-10/HP，生化示总蛋白 44↓g/L 白蛋白 21↓g/L 尿素 3.6mmol/L 肌酐 80μmol/L 尿酸 380μmol/L 估算肾小球滤过率 100.8ml/min/1.73m2，24小时尿蛋白 1347↑mg/24h-4491↑mg/24h，混合性高脂血症，无贫血、心功能等异常，中段尿、咽试子、病毒、T-SPOT感染因素均为阴性，自身免疫相关抗体、肿瘤指标、溶血性贫血等未见明显异常。为进一步明确诊断，排除禁忌后，于2017-7-4行经皮肾脏穿刺活检，病理结果为膜性肾病I期，考虑到患者发病年龄偏低，蛋白尿、低蛋白血症相对较轻，经讨论，予代文80 mg qd控制蛋白尿，克赛1支 qod 皮下注射抗凝，建议出院定期随访，评估病情有无自行缓解趋势。现患者相关检查已完成，诊断明确，治疗方案已定，经上级医生同意后，准予出院。

随访讨论

1、肾内科门诊随访，定期复查24小时尿蛋白定量、血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、糖化血红蛋白、血脂。 2、低盐低脂优质蛋白饮食，监测血压，调整药物剂量。 3、出院用药：代文 80mg/片，每天1次，每次1片，口服（每日监测血压，定期复查肾功能）罗盖全，0.25ug/粒，每日一次，每次1片，口服钙尔奇D，600mg/片，每日一次，每次1片，口服克赛 4000单位/支，隔天一次，每次1支，皮下注射（如有血尿、黑便、皮下出血等出血症状，请及时停药就诊） 4、如有不适，及时门急诊就诊。