双足麻木伴腰痛2年余，发现泡沫尿伴双下肢水肿2月-医联

主诉病史

患者，女，69岁主诉: 双足麻木伴腰痛2年余，发现泡沫尿伴双下肢水肿2月现病史: 患者2年前发现双足麻木，后腰部有阵发性刺痛感，无行走不便、血尿、泡沫尿等不适，未予特殊处理，后症状无明显加重或缓解。2月前出现泡沫尿，伴双下肢水肿，仍有腰痛，夜尿3-4次/晚，无颜面部浮肿，无发热，无肉眼血尿，无明显乏力，患者遂至我院门诊就诊，查尿常规：蛋白质（-），红细胞4-5/HP；血常规：血红蛋白75g/L；24小时尿蛋白3227mg；血清IgG2170mg/dl，IgA 235mg/dl，IgM562mg/dl，IgE 34.1IU/mL；血生化：白蛋白36g/L，钾5.34mmol/L，肌酐322mmol/L；免疫固定电泳：血清中检出M蛋白，为IgM、κ型，尿液中检出本周氏蛋白，为κ型；ANCA（-），IFA（-）；PTH 100.8pg/mL；B超：肝胰脾肾大小正常范围内，双肾多发囊肿。考虑POEMS综合征，建议患者血液科、神经科就诊。患者2017-03-09骨髓穿刺病理示造血细胞三系轻度增生活跃，血涂片示浆细胞7%，可见双核、多核浆细胞，部分淋巴细胞浆样分化，染色体检查未见异常核型。2017-04-11至当地医院查脑诱发电位、肌电图，示双胫后神经远端运动传导异常，右尺神经传导轻度异常。2017-04-18于我院经多学科会诊，认为有肾穿指征，建议肾穿后制定进一步诊疗方案，门诊遂以“慢性肾功能不全”收入我科。患者病程中，神清，精神科，胃纳夜眠可，大便正常，小便情况如上述，体重下降10+kg。

查体辅查

专科情况: 体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸21/分，血压131/63mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心率70次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查： 1、肾脏评估：【肾功能】尿素 18.6-26.9↑mmol/L 肌酐 364-512↑μmol/L 估算肾小球滤过率 10.4-15.4ml/min/1.73m2 【尿常规】蛋白质阳性(+)↑ 潜血阳性(+++)↑ 【白蛋白】 35g/L 【24小时尿蛋白】 2017-2775↑mg/24h 【尿6联蛋白】轻链κ 0.178↑g/L 轻链λ <0.05g/L KAP/LAM 4.450 尿微量白蛋白 3.02↑mg/dl 尿转铁蛋白 1.29↑mg/dl 尿免疫球蛋白G 3.12↑mg/dl 尿α1微球蛋白 6.78↑mg/dl NAG活性 6.00U/L 尿视黄醇结合蛋白 4.49↑mg/L 24h尿微量白蛋白 30.20↑mg/24h 24h尿转铁蛋白 12.90↑mg/24h 24h尿免疫球蛋白G 31.20↑mg/24h 24h尿A1微球蛋白 67.80↑mg/24h 尿液肌酐 6.07mmol/L 尿白蛋白比肌酐 4.98↑ 24H尿量 1.00 【尿β2-微球蛋白】 1896↑ng/mL 【尿蛋白电泳】结论中、低分子量蛋白尿，小管区游离轻链略增高，请结合临床。【肾活检】肾组织2条，肾小球32-35个，皮质和髓质。1-4个肾小球球性硬化，余肾小球弥漫系膜基质轻至重度增多，伴系膜细胞轻至重度增生，系膜区可见结节形成伴外周毛细血管襻囊样扩张。肾小球基底膜弥漫增厚，银染色未见明显上皮侧钉突形成。肾小管间质病变重度，肾间质重度灶性纤维增生，大量炎细胞弥漫灶性浸润（以单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞为主，少量嗜酸性粒细胞），肾小管重度灶性萎缩，部分肾小管腔内可见蛋白管型，部分分层，甚至伴周围细胞反应，类似异物巨细胞形成，部分肾小管腔内可见中性粒细胞管型。小叶间动脉管壁增厚、硬化，或可见透明变性，入球小动脉可见透明变性。刚果红染色：阴性免疫荧光：IgM（++）：毛细血管壁、系膜区，颗粒状，弥漫性；C3（+）；毛细血管壁，颗粒状，弥漫性；轻链κ（+++）/λ（+/-）；系膜区、团块状、弥漫性；IgG、IgA、C4、C1q、Fn：均阴性石蜡免疫检测：轻链κ（++）：系膜区、团块状、弥漫性；毛细血管壁、颗粒状、弥漫节段性。轻链λ：阴性诊断：结合临床考虑：1、伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎；2、糖尿病肾病；3、肾小管间质病变；4、肾小动脉硬化。 2、并发症评估（1）贫血：血红蛋白 69↓g/L血涂片描述红细胞形态未见明显异常改变。网织红细胞计数 0.8％血清铁 14.8umol/L 铁饱和度 39.7％总铁结合力 37.3↓μmol/L （2）钙磷代谢：磷 1.59mmol/L 钙 2.14mmol/L 甲状旁腺激素(PTH) 78.7↑pg/mL 25羟基维生素D(25-OH-VitD) 55.52nmol/L （3）心脏评估：心肌蛋白：未见异常，心超：未见异常（4）营养：前白蛋白 205mg/L 白蛋白 33↓g/L 3、继发因素评估：（1）肿瘤：【尿免疫固定电泳】κ 阳性(+)↑ λ 阴性(-) 【血免疫固定电泳】IgG 阴性(-) IgA 阴性(-) IgM 阳性(+)↑ κ 阳性(+)↑ λ 阴性(-) 【血清游离轻链】游离κ轻链 >205.00↑mg/L 游离λ轻链 68.20↑mg/L 游离κ/λ轻链 3.01 【血清蛋白电泳】 . Albumin 48.8％ Alpha1 2.7％ Alpha2 8.4％ β 17.4％ γ 22.6↑％ M蛋白 5.20 【免疫球蛋白】免疫球蛋白IgG 1650↑mg/dl 免疫球蛋白IgA 185mg/dl 免疫球蛋白IgM 457↑mg/dl 免疫球蛋白IgE 36.7IU/mL 【肿瘤标志物】癌胚抗原 6.93↑ng/mL 细胞角蛋白19 4.09↑ng/mL 鳞状细胞癌相关抗原 1.60↑ng/mL 余未见异常。【Myd88】L265P突变阳性（2）感染：【病毒指标】抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG 阳性(+)↑ 抗风疹病毒IgG 6.00↑IU/mL 抗巨细胞病毒IgG 224.80↑ 余未见异常【中段尿培养】检出解脲支原体(+) ↑ 【乙肝两对半】阴性（3）自身免疫：【ANCA】【APL】【anti-dsDNA】【anti-GBM】阴性

诊断处理

诊断: 1、瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症(？单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎) 2、2型糖尿病性肾病 3、淋巴浆细胞型淋巴瘤(可能) 4、慢性肾脏病4期 5、2型糖尿病 6、2型糖尿病伴眼并发症(黄斑水肿) 7、肾性贫血 8、单纯性肾囊肿(左侧+右侧) 9、肾结石(右肾) 10、高血压诊疗经过：患者，男，69岁，因“双足麻木伴腰部疼痛2年余，发现泡沫尿伴双下肢2月”入院。入院后肾脏评估：肌酐 512↑μmol/L 估算肾小球滤过率 10.4ml/min/1.73m2 ；尿常规：蛋白质阳性(+)↑ 潜血阳性(+++)↑；白蛋白：35g/L；24小时尿蛋白 2017-2775↑mg/24h。排除禁忌后于2017-5-3在CT引导下行肾活检，肾脏病理示：1.伴单克隆免疫球蛋白沉积的增生性肾小球肾炎；2.糖尿病肾病；3.肾小管间质病变；4.肾小动脉硬化。行继发因素评估：血尿免疫固定电泳示IgM κ 阳性(+)↑ 游离κ轻链 >205.00↑mg/L，免疫球蛋白IgM 457↑mg/dl，Myd88：L265P突变阳性，结合患者入院前骨髓穿刺结果：异常浆细胞7%，淋巴细胞伴浆样分化。流式提示克隆性B细胞18%*28%左右，浆细胞0.6%。考虑华氏巨球蛋白血症。中段尿培养示解脲支原体阳性。予以继续醋酸泼尼松40mg qd po治疗，逐渐减量至30mg qd po，同时予以增加泮托拉唑护胃，罗盖全，钙尔奇预防骨质疏松，希舒美抗尿路感染，利血宝、益比奥促红，左卡尼汀改善能量代谢，碳酸氢钠减轻轻链肾小管毒性，泰嘉预防血栓，拜新同控制血压，诺和龙，拜糖平，甘舒霖控制血糖，胸腺肽增强免疫力等治疗。患者经治疗肌酐降低，肾功能好转，一般情况可，予以出院后血液科及我科随诊。

随访讨论

1.肾内科门诊随访，定期复查血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、24h尿蛋白定量。 2.血液科门诊随访（王焰主任专家门诊，周一下午，周三上午） 3.家中监测血糖，内分泌科门诊随访，调整降糖方案。 3.低盐饮食，注意休息，避免感染及劳累，慎用肾毒性药物； 4.出院带药：益比奥 (重组人促红素注射液(CHO细胞))，10000IU，每周两次，每次一支，皮下注射拜唐苹(阿卡波糖片)，50mg，每日三次，每次一片，第一口饭嚼服醋酸泼尼松片，5mg，每日一次，每次6片，口服奥克(奥美拉唑肠溶胶囊)，20mg，每日一次，每次一片，口服诺和龙(瑞格列奈片)，2mg，每日三次，早-半片，中-1片，晚1片，口服门诊配药：碳酸钙D3片(钙尔奇-D)，600mg，Qd，口服罗盖全(骨化三醇胶丸)，250ng，Qd，口服拜新同(硝苯地平控释片)，30mg，Qd，口服甘舒霖胰岛素，早餐前18IU，晚餐前14IU ，皮下注射，注射用胸腺五肽(力尔肽)10mg，每周一次，每次一支，皮下注射