泡沫尿2月余伴双下肢浮肿1月余-医联

主诉病史

患者，女，46岁；主诉：泡沫尿2月余伴双下肢浮肿1月余；现病史：患者于2017年4月初无明显诱因下出现泡沫尿，伴尿量增多，夜尿增多，尿色淡黄，无发热、头痛，无乏力，无咳嗽咳痰；于当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白++。患者未引起重视，未进一步检查及治疗。5月初开始长时间站立后双下肢凹陷性浮肿，休息后缓解。5月19日至当地中医院查尿常规示尿蛋白++，血生化示血磷0.90mmol/L，胱抑素C 1.4mg/L。B超检查示双肾大小正常，左肾囊肿双肾窦回声增强，建议肾功能检查。于入院前半月，患者出现尿量明显减少，具体不详。5月31日至我院门诊检查B超示左肾囊肿，双肾实质增强，双侧输尿管未见明显扩张；血清白蛋白32g/L，尿酸450umol/L，血常规未见异常，抗核抗体及抗双链DNA抗体阴性，ANCA阴性，免疫球蛋白均正常， 24小时尿蛋白6.5g/24h，尿微量白蛋白334mg/dl，24小时尿量1.7L，尿肌酐8.55mmol/L，尿WBC++，尿潜血弱阳性。建议患者住院完善肾脏病理活检术明确肾脏病理类型，指导下一步治疗方案。今日为进一步诊治及行肾脏病理活检术收入院。病程中患者精神、饮食可，大便正常，小便量有所减少，体重增加5kg。既往史：高血压4年余，最高220/140mmHg，服硝苯地平控释片 1粒 Qd一年余，血压控制140/90mmHg以内，无阵发性发作头昏痛。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。1年余前开始有视力下降，未作特殊检查。

查体辅查

查体：T 37.4°C，P 73次/分，R 20次/分，BP 138/87mmHg，神清精神可，双眼睑无水肿，咽部无充血，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未及啰音，心率73次/分，律齐，未及杂音；腹平坦，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛；双下肢凹陷性水肿。神经系统体征阴性。辅助检查： 1、肾脏评估：【尿常规】比重 1.012 酸碱度 5.0 蛋白质阳性(++++)↑ 红细胞(镜检) 0/HP 白细胞(镜检) 0/HP ；【尿ACR】尿白蛋白比肌酐 254.68↑；【24小时尿蛋白】 3360-3498↑mg/24h 【血生化】尿素 5.3mmol/L 肌酐 83μmol/L 胱抑素C 1.22↑mg/L，CKD-MDRD： 68.2ml/min/1.73m2，CKD-EPI：64ml/min/1.73m2 ； 2、并发症评估：感染因素：细菌、病毒、真菌、支原体均阴性；免疫因素：免疫球蛋白、抗肾小球基底膜抗体、ANCA、自身抗体均阴性；营养情况：前白蛋白 252mg/L，总蛋白 58↓g/L 白蛋白 32↓g/L 白球比例 1.23↓ ；肿瘤指标：神经元特异性烯醇化酶 21.94↑ng/mL，余均阴性。【心脏彩超】诊断意见(许燕):超声心动图检查未见明显异常【胸片正位片】诊断意见(卢艳):心脏稍增大，主动脉增宽；两肺未见异常。请结合临床，随访。【腹部平片】诊断意见(卢艳):腹部立位片未见明显异常，请结合临床其他检查，随访。【肾穿病理】诊断：IgA肾病(局灶节段增生伴硬化)。Oxford评分：M0E1S1T1，建议加做IV型胶原排除Alport综合征。

诊断处理

诊断: 1、IgA肾病(局灶节段增生伴硬化) 2、高血压3级(很高危) 3、单纯性肾囊肿 4、肾病综合征治疗：患者女，46岁，主诉因泡沫尿2月余伴双下肢浮肿1月为主要临床表现。既往有高血压4年余，最高220/140mmHg，服硝苯地平控释片治疗。在外检查诊断考虑肾病综合征倾向，该次为行肾脏病理活检术及进一步治疗入院。入院后完善相关辅助检查：尿蛋白质阳性(++++)↑ ，红细胞(镜检) 0/HP，24小时尿蛋白3360-3498↑mg/24h，血总蛋白 58↓g/L，白蛋白 32↓g/L，血尿素 5.3mmol/L ，肌酐 83μmol/L，CKD-MDRD：68.2ml/min/1.73m2， CKD-EPI：64ml/min/1.73m2 。余ANCA、抗肾小球基底膜抗体、血免疫，感染、肿瘤方面均未见异常。于2017.6.13行肾脏病理活检，6.16肾脏病理结果回示：IgA肾病(局灶节段增生伴硬化)。经过科室肾脏病理讨论，指示给予中等量激素+ACEI或ARB口服治疗方案。于6.16加用泼尼松50mg qd，罗盖全、钙尔奇补充钙剂，奥克护胃，硝苯地平控释片调节血压治疗。于6.16下午请皮肤门诊科加做IV型胶原排除Alport综合征。目前患者生命体征平稳，精神、饮食、睡眠尚可，未诉发热、咳嗽、咯痰、胸闷等其它不适。尿量1000ml左右，大便正常。经请示上级医师后，指示安排今日出院，门诊继续用药，一月后门诊随访。

随访讨论

1、肾内科门诊随访，定期一月后复查血、尿常规、24h尿蛋白、肝肾功能、血糖、血脂等检查。 2、注意多休息，避免使用有肾损害药物，监测血压，避免劳累及感染。 3、出院带药：醋酸泼尼松片5mg/片，每日一次，每次十片，口服（勿自行减量或停药，须由专科医师指导下调整剂量）雅施达8mg/片，每日一次，每次一片，口服（根据血压调节剂量）奥克(奥美拉唑肠溶胶囊)20mg/片，每日一次，每次一片，口服罗盖全(骨化三醇胶丸)，250ng/片，每日一次，每次一片，口服碳酸钙D3片(钙尔奇-D)，600mg/片，每日一次，每次一片，口服 4、待皮肤IV型胶原结果回示，排除Alport综合征； 5、门诊不适随诊。