泡沫尿伴间歇性双下肢浮肿4年余-医联

主诉病史

患者，男，56岁。主诉：泡沫尿伴间歇性双下肢浮肿4年余。现病史：患者4年前因体检发现尿检异常,患者尿蛋白2+,尿潜血阳性(未见报告,具体不详),患者自述黄色泡沫尿，无肉眼血尿，无尿急尿痛，无发热寒战等不适，尿量1.5-2L/d，遂至当地医院就诊,入院后查: 尿常规：白细胞阴性(-)，蛋白质阳性(++)↑，红细胞(镜检) 30-40/HP，血尿素8.7mmol/L，肌酐106μmol/L，尿酸511μmol/L，估算肾小球滤过率69.19ml/min/1.73m2，血红蛋白 136g/L，白蛋白 40g/L；血β2-MG 2.46mg/l。免疫指标：免疫球蛋白IgG 9.03g/l，IgA 5.50g/l，IgM 0.89g/l，C3 0.967g/l，C4 0.295g/l.抗GBM抗体、ANCA、ANA、ENA、ds-DNA均未见明显异常，甲状腺功能正常，腹部B超右肾103*55mm，左肾103*58mm，2013-03-15肾脏病理示：考虑IgA肾病（系膜增殖性肾小球肾炎伴新月体形成），符合IgA肾病，Hass III型（Hass,1997）,符合IgA肾病，MOEOSOTO（牛津，2009），予以科素亚100mg/d降尿蛋白治疗后予以出院。出院后科素亚口服200mg/d，肾炎康复片5#tid,po至今。出院后患者仍有泡沫尿，无肉眼血尿，久坐后偶有双下肢轻度浮肿，反复复查血肌酐均在100-110umol/l之间，24h尿蛋白均在1000-2000mg/d,（具体报告不详）。16年起多次查血肌酐均升高，在136-140之间，24h尿蛋白均徘徊于1500-2000mg/d之间,尿常规（2016-12-19）示：蛋白质阳性(++++)↑，红细胞(镜检) 16-20/HP，近两月来患者自觉泡沫尿加重，（2017.01.03）查肌酐升高至148umol/l，（2017.02.22）24h尿蛋白升高至3659mg/d，现为求进一步治疗入院。自患病以来，患者神清，精神可，胃纳夜眠可，尿量1.5-2L/d,尿色正常，大便无殊，体重无明显增减。既往史：高血压病史15年，服药控制，母亲有高血压；前列腺增生病史8年余，父亲有前列腺癌。否认肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤手术史，否认糖尿病等病史、否认食物药物过敏史，否认特殊用药史。

查体辅查

查体：体温36.6℃，脉搏74次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg，神志清，精神好。双甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，心率74次/分，律齐，心音无异常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平、质软，无压痛、反跳痛，肝脾未及肿大，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无明显水肿，四肢肌张力、肌力正常，腱反射可对称引出，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查： 1、肾脏情况【肾功能】尿素 8.4↑mmol/L，肌酐 157↑μmol/L，尿酸 459↑μmol/L，钠 142mmol/L，钾 4.04mmol/L，氯 106mmol/L，二氧化碳 29.0mmol/L，钙 2.28mmol/L，磷 1.15mmol/L，【尿常规】白细胞阴性(-)，蛋白质阳性(+++)↑，潜血阳性(+++)↑，红细胞(镜检) 16-20/HP 【尿异形红细胞百分率】 83％【24小时尿蛋白】 3227↑mg/24h，24H尿量 1.80 【24h尿生化】24小时尿蛋白 1613↑mg/24h，24H尿糖 0.76mmol/24h，24H尿素 248.0↓mmol/24h，24H尿尿酸 2.50mmol/24h，24H尿钠 104.5↓mmol/24h，24H尿钾 22.80↓mmol/24h，24H尿氯 76.0↓mmol/24h，24H尿钙 0.76↓mmol/24h，24H尿磷 15.28↓mmol/24h，24H尿量 1.90 复查：【尿常规】白细胞阴性(-)，蛋白质阳性(+++)↑，潜血阳性(++++)↑，红细胞(镜检) 31-50/HP，白细胞(镜检) 1-2/HP，  复查：【中段尿培养】细菌培养二天未生长 ↑ 【肝胆胰脾肾输尿管膀胱前列腺超声】右肾大小约 94×41 mm，肾盂分离未见。左肾大小约 98×43 mm，肾盂分离未见。肝内囊性灶，考虑肝囊肿，随访。胆囊壁胆固醇结晶，双肾囊性灶，考虑肾囊肿，随访，双肾实质回声稍强，请结合临床，前列腺增大伴钙化，双肾动脉血流参数未见明显异常，胰体脾膀胱未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张 2、CKD并发症：贫血：血红蛋白 132g/L，血清铁 21.6umol/L，铁饱和度 34.4％，总铁结合力 62.7μmol/L，结合珠蛋白<6↓mg/dl，钙磷代谢：钙 2.28mmol/L，磷 1.15mmol/L， 25羟基维生素D(25-OH-VitD) 15.86↓nmol/L ，甲状旁腺激素(PTH) 67.5pg/mL，营养：总蛋白 64g/L，白蛋白 38g/L，甘油三酯 2.07↑mmol/L，总胆固醇 6.45↑mmol/L 心血管：【心肌蛋白】天门冬氨酸氨基转移酶 19IU/L，乳酸脱氢酶 144IU/L，肌酸激酶 78IU/L，CK-MB质量 1.6ng/mL，肌红蛋白定量 69.0ng/mL，肌钙蛋白I 0.01ng/ml【心超】主动脉增宽【心电图】正常继发感染：【病毒抗体】抗军团菌1型IgM 阴性(-)，肺支抗体阴性(-)，抗Q热立克次体IgM 阴性(-)，抗肺炎衣原体IgM 阴性(-)，抗腺病毒IgM 阴性(-)，抗R合胞病毒IgM 阴性(-)，抗甲流病毒IgM 阴性(-)，抗乙流病毒IgM 阴性(-)，抗副流1,2,3型IgM 阴性(-)，抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG 阳性(+)↑，抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM 阴性(-)，抗单纯疱疹病毒Ⅱ型IgG 阴性(-)，抗单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM 阴性(-)，IgG4 0.98g/L 复查：【尿常规】白细胞阴性(-)，蛋白质阳性(+++)↑，潜血阳性(++++)↑，红细胞(镜检) 31-50/HP，白细胞(镜检) 1-2/HP，  复查：【中段尿培养】细菌培养二天未生长 ↑ 【胸片正位片】两肺纹理增多，左下肺野中外侧带小结节影。请结合临床，随访。【腹部平片 (立位)】腹部平片(立位）未见明显异常，请结合临床其他检查，随访。【感染指标】抗梅毒螺旋体抗体 0.03，梅毒螺旋体RPR 阴性(-)，抗弓形虫IgG 0.10，抗弓形虫IgM 0.15，抗风疹病毒IgG 6.50↑IU/mL，抗风疹病毒IgM 0.10，抗巨细胞病毒IgG 152.20↑，抗巨细胞病毒IgM 0.13，丙肝病毒抗体(HCV-Ab) 阴性(-)，艾滋病毒抗体(HIV) 阴性(-) 【乙肝病毒定量】乙肝病毒表面抗原 0.000(-)IU/mL，乙肝病毒表面抗体 416.40(+)↑mIU/mL，乙肝病毒e抗原 0.289(-)，乙肝病毒e抗体 0.04(+)↓，乙肝病毒核心抗体 9.43(+)↑，乙肝病毒核心抗体IgM 0.11(-) 【βD-1,3葡聚糖(真菌)】阴性pg/mL

诊断处理

诊断: 1、IgA肾病(局灶节段增生伴新月体形成) 2、慢性肾脏病3期 3、高血压治疗：患者，男性，56岁。发现泡沫尿伴间歇性双下肢浮肿4年，确诊IgA肾病4年。患者入院后完善相关检查：血常规血红蛋白132g/L正常范围。评估肾脏情况：查尿常规：白细胞阴性(-)，蛋白质阳性(+++)↑，潜血阳性(+++)↑，红细胞(镜检) 16-20/HP， 24小时尿蛋白： 3227↑-1613↑mg/24h 。肾功能：尿素 8.4↑mol/L，肌酐 157↑μmol/L，尿酸 459↑μmol/L，白蛋白 38g/L，估算肾小球滤过率 42.3ml/min/1.73m2，慢性肾脏病3期。钾 4.04mmol/L，钙 2.28mmol/L，磷 1.15mmol/L，甘油三酯 2.07↑mmol/L，总胆固醇 6.45↑mmol/L，其他感染指标未见特殊异常。患者血脂升高，嘱患者低脂饮食，适当增加运动，定期复查。患者入院后予以低盐优质蛋白饮食、卧床休息，并予以科素亚降尿蛋白，可力洛降压，立加利仙降尿酸，碳酸氢钠纠酸等对症支持治疗。查中段尿培养无乳链球菌阳性，患者有前列腺增生病史，为排除感染，予以复查中段尿培养，结果阴性。我科重新读片后诊断为IgA肾病（局灶节段增生伴新月体形成），经谈论后予以激素加免疫抑制剂治疗，予以抗生素左氧氟沙星预防感染，醋酸泼尼松35mg,qd,po3天，排除禁忌后于2017-03-10行CTX0.8g冲击治疗（累计0.8g），目前患者情况稳定，血压平稳，一般情况可，予以出院，门诊随访。

随访讨论

1、低盐、低脂、低嘌呤、低优蛋白饮食。注意休息，避免受凉及劳累，预防感染，慎用肾毒性药物。 2、肾内科门诊随访，定期复查血常规、尿常规、DIC、肝肾功能、电解质、24小时尿蛋白定量等相关检查，检查血压。 3、出院带药：科素亚100mg/片，每天1次，每次1片，口服（监测肾功能及电解质）；罗盖全250ng/片每日1次，每次1片，口服；钙尔奇D600mg/片每日1次，每次1片，口服；可力洛（盐酸贝尼地平片）100mg/片，每天1次，每次1片，口服（每天监测血压）；立加利仙（苯溴马隆片）50mg/片，每天1次，每次半片，口服（定期监测尿酸）； 4、门诊配药：可乐必妥(左氧氟沙星片)，500mg/片，每天1次，每次1片，口服（出院后再服用4天）强的松5mg/片，每天1次，每次7片，口服（勿自行减量或停药，需专科医师指导）；奥克20mg/片每日1次，每次1片，口服；碳酸氢钠片500mg/片，每天3次，每次1片，口服； 5、不适及时就诊，一月后再次入院行CTX冲击治疗。