发现泡沫尿2月-医联

主诉病史

患者，女，52岁主诉: 发现泡沫尿2月现病史: 患者4月初无明显诱因出现小便泡沫增多，否认肉眼血尿、尿频尿急尿痛、发热等症状。否认多饮多尿，夜尿增多，否认下肢浮肿、四肢关节肿痛、眼干口干等不适。至当地医院查尿常规示尿蛋白2+，镜检红细胞8-12/HP。查生化示肝肾功能未见异常，TG 2.01mmol/L，TC 8.41mmol/L。多次复查尿蛋白，均提示2+，当地医院未能查明原因，后至我院就诊，查尿常规示尿蛋白++++，潜血+++，24h尿蛋白1980mg/24h（尿量2.2L），24h尿微量白蛋白1749mg/24h，尿白蛋白比肌酐157.74mg/mmol。评估免疫球蛋白、ANCA、抗双链DNA等继发因素评估均阴性。后于当地医院完善腹部B超史双肾大小形态正常范围，左肾左上极见无回声区，大小16mm*16mm，边界清，形态规则。病程中患者无明显发热，关节痛，意识不清，视物模糊，胸闷气促，胸痛，腹痛，呕血黑便等不适主诉，现为行肾穿收治入院。患者自发病以来，神清，精神可，胃纳可，小便有泡沫，大便无殊，体重无明显变化。

查体辅查

查体: 体温37.3℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压136/88mmHg。神清，精神佳，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，未及杂音，腹部平软，全腹压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，肝区、肾区叩痛（—），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查: 1.肾脏评估【肾脏穿刺病理学】诊断：膜性肾病I期。【尿常规】蛋白质阳性(++++)↑ 潜血阳性(++++)↑ 红细胞(镜检) 26-30/HP 【尿蛋白定量】1756↑mg/24h（尿量1.3L）/ 24小时尿蛋白 1082↑mg/24h（尿量1.2L）【肾功能】尿素 4.4mmol/L 肌酐 57μmol/L 尿酸 370μmol/L 估算肾小球滤过率 102.7ml/min/1.73m2 2继发因素评估【免疫】免疫球蛋白、ANCA、抗核抗体等均未见异常【肿瘤】细胞角蛋白19 4.11↑ng/mL，其余肿瘤标记物未见异常【感染】βD-1,3葡聚糖(真菌)阴性pg/mLC反应蛋白(高敏)(hsCRP)3.15mg/L降钙素原0.06ng/mL 其余病毒学检查均未见明显异常。【中段尿】未检出解脲支原体及人型支原体，真菌培养未生长，细菌培养二天未生长。 3.病发症评估【骨代谢】甲状旁腺激素(PTH) 31.2pg/mL 25羟基维生素D(25-OH-VitD) 22.52↓nmol/L 钙 2.11mmol/L 磷 0.93mmol/L 【贫血】白细胞计数 3.80×109/L 中性粒细胞% 49.0↓％红细胞计数 4.97×1012/L 血红蛋白 147g/L 血小板计数 90↓×109/L 【营养】前白蛋白 252mg/L 白蛋白 30↓g/L 甘油三酯 1.87↑mmol/L 总胆固醇 8.15↑mmol/L 【心血管】超声心动图检查未见明显异常；心电图T波轻度改变

诊断处理

诊断: 1、膜性肾病 2、慢性肾脏病1期 3、子宫平滑肌瘤 4、肝囊肿 5、胆囊息肉诊疗经过：患者因无明显诱因出现蛋白尿2月余入院行肾穿刺检查，既往无肾脏病、高血压、糖尿病等病史。入院后完善一般情况评估、免疫学指标评估及并发症评估等，未见明显异常。完善肾功能评估：1756↑mg/24h-1082↑mg/24h，肌酐57μmol/L，尿酸370μmol ，eGFR 102.7ml/min/1.73m2。排除禁忌症后于2017-6-6行B超引导下肾穿刺，后穿刺病理结果回报，提示为膜性肾病。因患者目前无明显水肿、高血压等症状，24h尿蛋白定量维持于1-2g/24h，白蛋白30g。属于膜性肾病低危。故考虑暂不予激素及免疫抑制剂治疗，拟治疗方案为科素亚 50mg qd po降低尿蛋白，辅以泰嘉2# qd抗凝治疗。出院后门诊密切随访，如尿蛋白有增加，可考虑加用激素及免疫抑制剂。现患者以完善检查，治疗方案已定，请示上级准予后带药出院。

随访讨论

1、肾内科定期随访：膜性肾病专病门诊，定期复查血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、电解质，血糖等，监测血压。如有不适及时就诊。 2、注意休息、避免感染，避免劳累及服用肾毒性药物。 3、出院带药： 100mg科素亚(氯沙坦钾片)，100mg/片，每天1次，每次半片，口服（如血压不偏低，可逐渐加量至每天1次，每次1片）泰嘉(硫酸氢氯吡格雷片)，25mg/片，每天1次，每次2片，口服（出院1周后开始服用）