下载或打开 医联APP 查看完整评论
立即下载
打开APP
反复泡沫尿14年
主诉 病史
患者，女，71岁主诉: 反复泡沫尿14年 现病史: 2002-8月份患者无明显诱因出现泡沫尿、血尿，于我科就诊行肾穿刺示：红斑狼疮性肾炎III+Ⅴ型（具体不详），当时予强的松55mg/d（后缓慢减量，具体不详），翻阅病历资料显示曾接受CTX冲击治疗两次，累计用量1.0g，强的松5mg/d口服未停，后随诊及治疗过程不详。至2016-3复查尿常规示尿蛋白++++，潜血++++，血肌酐178umol/L，血红蛋白97g/L，白细胞11×109/L，激素用量为强的松龙20mg qd口服。后入住我科完善相关检查：P-ANCA1:640，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原（MPO）209.9，肺部CT示右肺中叶软组织影，增强后无明显变化，考虑狼疮性肾炎合并血管炎，BVAS评分20分，提示血管炎活动，强的松龙增至30mg/d控制原发病；复查24h尿蛋白定量2462mg，血清白蛋白26g/L，有肾病综合征倾向，予低分子肝素皮下注射抗凝治疗；予代文、络活喜、倍他乐克控制血压降低蛋白尿；益比奥纠正贫血治疗。后于4-5日门诊给予CTX0.2g治疗。4-22住院给予CTX0.2g治疗。并于5-9及5-19分别于门诊给予CTX0.2g治疗。6-28住院予强的松龙（25mg/d）+CTX（0.2g）方案冲击，（2016年3月起，CTX累计1.0g），患者偶有体温升高，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等症状，但下肢水肿明显，自行间断应用利尿剂。7-20住院检查提示血管炎仍有活动，予CTX0.4g冲击，住院期间查尿培养：大肠埃希菌，予头孢他啶抗炎，法罗培南口服半月，因患者有皮下散在出血，出院后即停用低分子肝素、泰嘉，出院后8-11在门诊再次予0.2g（累积剂量1.6g）冲击。8.22再次入院，查血红蛋白 83↓g/L；24小时尿蛋白 2331-2439↑mg/24h；白蛋白27↓g/L，肌酐307↑ ↑μmol/L； P-ANCA1:80阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原（MPO ）154.69；免疫球蛋白IgG538↓mg/dl；补体C3 70↓mg/dl，补体C4 14↓mg/dl ；尿培养：大肠埃希菌 ↑， 结合患者有尿路刺激症状，考虑泌尿系感染，患者反复有尿感，根据药敏予美罗培南抗感染，复查尿常规：白细胞 阴性(-)， 白细胞(镜检) 0/HP；评估患者尿蛋白未完全缓解、补体低，肾功能损害有进展，ANCA阳性，考虑血管炎仍有活动，改予甲泼尼龙 30mg/d 静推，后继续醋酸泼尼松龙30mg/d口服，于2016-08-31、2016-09-29分别行CTX 0.4g（累积剂量2.4g）冲击治疗。并继续科素亚降尿蛋白，络活喜、卡维地洛联合控制血压，羟氯喹0.1g bid口服，钙尔奇、罗盖全补钙，奥美拉唑抑酸护胃、立普妥降脂，继续服用强的松龙片20mgQd。2016-10-26再次入院，患者心电图提示V1-V4拟弓背样，肌钙蛋白I 0.04ng/mL。予活血化瘀及改善心肌血供治疗后，患者肌钙蛋白下降至0.03ng/ml。患者中段尿培养肺炎克雷伯菌 ，予抗感染及输注静丙后，排除禁忌症于10-31日再次行CTX冲击治疗（累计2.8g），并继续强的松龙20mg治疗原发病，继续科素亚降尿蛋白，络活喜、倍他乐克联合控制血压，羟氯喹0.1g bid口服，钙尔奇、罗盖全补钙，奥美拉唑抑酸护胃、立普妥降脂。出院后嘱患者继续口服可乐必妥一周，并复查尿常规、尿培养，患者未遵嘱执行。目前患者仍有尿频、尿急等尿路刺激症状，有晨起眼睑水肿，伴腹胀、胸闷等不适，此次为进一步评估病情入院。 自上次出院至今，患者食欲、睡眠尚可，小便如前，大便秘结，体重无明显变化。
查体 辅查
专科情况: T36.9℃，P78次/分，R19次/分，BP 133/73mmHg，神志清，精神可。颜面略浮肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，未见口腔溃疡，口唇无紫绀。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，脐部及下腹有轻压痛，未及反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音3次/分。双下肢未见明显浮肿。 辅助检查： 入院查【心肌蛋白】天门冬氨酸氨基转移酶 21IU/L，乳酸脱氢酶 221↑IU/L，肌酸 激酶 50IU/L，CK-MB质量 2.8ng/mL，肌红蛋白定量 101.0↑ng/mL，肌钙蛋白I 0.77↑ ng/mL， 【血常规】白细胞计数 8.00×109/L，中性粒细胞% 87.2↑％，红细胞计数 2.91↓ ×1012/L，血红蛋白 88↓g/L，血小板计数 188×109/L， 【尿常规】 白细胞 阴性(-)， 蛋白质 阳性(+++)↑， 红细胞(镜检) 4-5/HP， 【免疫球蛋白】免疫球蛋白IgG 410↓mg/dl，免疫球蛋白IgA 125mg/dl，免疫球蛋 白IgM 45↓mg/dl，免疫球蛋白IgE 11.2IU/mL， 【肝肾功能电解质血脂】葡萄糖 4.13mmol/L，前白蛋白 258mg/L，丙氨酸氨基转移 酶 15IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶 24IU/L，碱性磷酸酶 33↓IU/L，γ-谷氨酰基转移酶 22IU/L，总胆红素 5.7μmol/L，直接胆红素 1.0μmol/L，总蛋白 44↓g/L，白蛋白 25↓g/L，白球比例 1.32，胆汁酸 1.5μmol/L，尿素 17.2↑mmol/L，肌酐 245↑μmol/L，尿酸 458↑μmol/L，钠 142mmol/L，钾 4.13mmol/L，氯 110↑ mmol/L，二氧化碳 22.0mmol/L，钙 2.11mmol/L，磷 1.11mmol/L，甘油三酯 1.22mmol/L，总胆固醇 4.24mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.56mmol/L，低密度脂蛋白胆 固醇 2.08mmol/L，载脂蛋白AI 1.34g/L，载脂蛋白B 0.79g/L，脂蛋白(a) 0.41↑ g/L，载脂蛋白E 3.2mg/dl，乳酸脱氢酶 277↑IU/L，肌酸激酶 59IU/L，血清镁 0.82mmol/L，胱抑素C 3.08↑mg/L，游离脂肪酸 0.44mmol/L，胆碱酯酶 6954U/L，估算 肾小球滤过率 17.9ml/min/1.73m2， 6小时后复查：【心肌蛋白】天门冬氨酸氨基转移酶 22IU/L，乳酸脱氢酶 216↑ IU/L，肌酸激酶 53IU/L，CK-MB质量 2.8ng/mL，肌红蛋白定量 107.5↑ng/mL，肌钙蛋 白I 0.04ng/mL， 12小时后复查：天门冬氨酸氨基转移酶 22IU/L，乳酸脱氢酶 235↑IU/L，肌酸激酶 49IU/L，CK-MB质量 2.6ng/mL，肌红蛋白定量 111.2↑ng/mL，肌钙蛋白I 0.04ng/mL， 【红细胞沉降率】 23mm/h， 【补体50】 37.0U/mL， 【铁代谢】血清铁 12.4μmol/L，铁饱和度 32.2％，总铁结合力 38.5↓μmol/L， 【βD-1,3葡聚糖(真菌)】 阴性pg/mL， 【氨基末端B型利钠肽前体】 1750.0↑pg/mL， 【铁蛋白】 201.8ng/mL， 【补体】补体C3 67↓mg/dl，补体C4 16mg/dl， 【C-反应蛋白】 0.86↑mg/dl， 【转铁蛋白】 142↓mg/dl， 【尿蛋白留下】尿微量白蛋白 100.00↑mg/dl，尿转铁蛋白 5.04↑mg/dl，尿免疫球 蛋白G 3.06↑mg/dl，尿α1微球蛋白 4.58↑mg/dl，NAG活性 7.30U/L，尿视黄醇结合蛋 白 16.89↑mg/L，24h尿微量白蛋白 1000.00↑mg/24h，24h尿转铁蛋白 50.40↑ mg/24h，24h尿免疫球蛋白G 30.60↑mg/24h，24h尿A1微球蛋白 45.80↑mg/24h，尿液肌 酐 5.84mmol/L，尿白蛋白比肌酐 171.23↑，24H尿量 1.00， 【甲状旁腺激素(PTH)】 13.8↓pg/mL， 【甲状腺】三碘甲腺原氨酸(T3) 0.57↓nmol/L，甲状腺素(T4) 46.79↓nmol/L，游 离三碘甲腺原氨酸(FT3) 1.77↓pmol/L，游离甲状腺素(FT4) 9.50pmol/L，促甲状腺 素(TSH) 1.1716μIU/mL，甲状腺球蛋白抗体(TGAb) 2.25IU/mL，甲状腺过氧化物酶抗 体(TPOAb) 1.66IU/mL， 【ANCA】P-ANCA P-ANCA 1：160阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原（PR3） 0，抗 中性粒细胞胞浆抗体靶抗原（MPO） 142.63，C-ANCA 阴性(-)，抗肾小球基底膜抗体 0， 【感染指标】抗军团菌1型IgM 阴性(-)，肺支抗体 阴性(-)，抗Q热立克次体IgM 阴 性(-)，抗肺炎衣原体IgM 阴性(-)，抗腺病毒IgM 阴性(-)，抗R合胞病毒IgM 阴 性(-)，抗甲流病毒IgM 阴性(-)，抗乙流病毒IgM 阴性(-)，抗副流1,2,3型IgM 阴 性(-)，抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG 阳性(+)↑，抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgM 阴性(-)，抗单纯 疱疹病毒Ⅱ型IgG 阴性(-)，抗单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM 阴性(-)， 【尿蛋白定量】24小时尿蛋白 1297↑mg/24h，24H尿量 1.00， 【中段尿培养】未检出解脲支原体及人型支原体 ，真菌培养未生长 ↑，产气肠杆菌 ↑，菌落计数(万/ml) >10， 【尿蛋白定量】24小时尿蛋白 879↑mg/24h，24H尿量 1.10， 【咽拭子培养】真菌培养未生长 ↑，绿链及干燥奈瑟氏菌 ↑， 【OGTT】空腹血糖 4.42mmol/L，半小时血糖 6.95mmol/L，一小时血糖 9.42mmol/L，二小时血糖 10.92mmol/L，三小时血糖 9.56mmol/L， 【自身抗体谱】抗核抗体(IFA) 阴性(-)，抗RNP/Sm抗体(印迹法) 阴性(-)，抗Sm抗 体(印迹法) 阴性(-)，抗SSA抗体(印迹法) 阴性(-)，抗Ro-52抗体(印迹法) 阴 性(-)，抗SSB抗体(印迹法) 阴性(-)，抗SCL-70抗体(印迹法) 阴性(-)，抗PM-Scl抗 体(印迹法) 阴性(-)，抗Jo-1抗体(印迹法) 阴性(-)，抗着丝点蛋白B抗体(印迹法) 阴 性(-)，抗增殖细胞核抗原抗体(印迹法) 阴性(-)，抗双链DNA抗体(印迹法) 阴性(-)，抗 核小体抗体(印迹法) 阴性(-)，抗组蛋白抗体(印迹法) 阴性(-)，抗核糖体P蛋白抗体(印 迹法) 阴性(-)，抗线粒体-M2抗体(印迹法) 阳性(++)， 【痰培养】真菌培养未生长 ↑，绿链及干燥奈瑟氏菌 ↑， 【尿电解质】24H尿钠 35.2↓mmol/24h，24H尿钾 10.01↓mmol/24h，24H尿氯 38.5↓mmol/24h，24H尿钙 0.91↓mmol/24h，24H尿磷 3.48↓mmol/24h，24H尿量 1.10， 【尿沙眼衣原体抗原】 阴性(-)， 【复查中段尿培养】真菌培养未生长 ↑，细菌培养二天未生长 ↑，未检出解脲支原 体及人型支原体 ， 1-2复查【肝肾功能电解质】丙氨酸氨基转移酶 11IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶 24IU/L，碱性磷酸酶 30↓IU/L，γ-谷氨酰基转移酶 20IU/L，总胆红素 5.1μmol/L，直 接胆红素 0.5μmol/L，总蛋白 57↓g/L，白蛋白 29↓g/L，白球比例 1.04↓，尿素 17.5↑mmol/L，肌酐 245↑μmol/L，尿酸 422μmol/L，钠 137mmol/L，钾 3.85mmol/L，氯 101mmol/L，二氧化碳 24.0mmol/L，钙 2.16mmol/L，磷 1.00mmol/L，估算肾小球滤过率 17.9ml/min/1.73m2， 【DIC】APTT 24.6↓秒，PT 9.7↓秒，INR 0.81，TT 20.00秒，Fg 2.7g/L，纤维蛋 白降解产物 2.1mg/L，D-二聚体定量 0.52mg/L， 【血常规】C-反应蛋白 1mg/L，白细胞计数 10.02↑x109/L，中性粒细胞% 78.5↑％，红细胞计数 2.84↓×1012/L，血红蛋白 82↓g/L，红细胞比容 0.249↓，血 小板计数 229×109/L， 【心电图】V1-V3拟弓背样 【心超】左房偏大；左室壁偏厚（前侧壁近心尖部） 【胸部CT】右肺中叶病灶，较前片相仿；两肺散在多发结节、钙化灶，较2016-10-27日前 片大致相仿；肺气肿并两肺间质性改变；纵隔及右肺门旁稍大淋巴结；心包腔积液。心影 增大，主动脉及冠状动脉粥样硬化；两侧胸膜增厚粘连。请结合临床相关检查、随访。 【上腹部CT】肝右叶小低密度灶；胰体部钙化灶，脾血管钙化可能；双肾周脂肪间隙稍模 糊；腹主动脉壁及其分支钙化。请结合临床及相关检查，随访复查。 【下腹部CT】左输尿管下段区域囊状扩张影，其旁伴斑片致密影，可疑憩室伴结石？建 议CTU增强及重建，较2016-01-14日前片相仿。双侧臀部皮下多发钙化灶。双侧髂血管壁 钙化。请结合临床及相关检查，随访复查。
诊断 处理
诊断：狼疮性肾炎,ANCA相关性肾炎,系统性红斑狼疮,ANCA相关性血管 炎,慢性肾脏病4期,高血压,泌尿道感染,带状疱疹,贫血,冠状动脉 粥样硬化性心脏病(可能) 治疗：入院后病情评估：尿常规示蛋白质阳性(+++)↑，红细胞(镜检)4-5个/HP。血常规示血红 蛋白 88↓g/L，白蛋白 25↓g/L， 肌酐 245↑μmol/L（ EPI 16.7ml/min/1.73m^2 ），24小时尿蛋白 879-1297↑mg/24h， P-ANCA 1：160阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体靶 抗原（MPO） 142.63，抗双链DNA抗体(印迹法) 阴性(-)， 抗线粒体-M2抗体(印迹法) 阳 性(++）。入院后予泼尼松龙20mg+羟氯喹100mg bid治疗原发病，辅以泮托拉唑抑酸护 胃，罗盖全+钙尔奇D补钙治疗，给予络活喜、科素亚、倍他乐克降血压及减少蛋白尿治 疗，立普妥调脂，异乐定扩冠。其血压波动在130-150/60-80mmHg之间，完善相关检查肌 钙蛋白示0.77↑ng/mL ，心电图V1-V3拟弓背样，患者有间断胸闷，无胸痛，予异舒吉泵 入，泰嘉抗血小板，低分子肝素抗凝，后复查肌钙蛋白I 0.04↑ng/mL，心电图较前无明 显变化，患者胸闷较前改善。心内科会诊建议患者可行CAG或冠脉CTA等检查明确诊断，因 造影剂可能加重肾损害，患者表示拒绝。完善中段尿培养示：产气肠杆菌 +，根据药敏 选用罗氏芬抗感染，输注丙种球蛋白提高免疫力，复查尿培养阴性。患者有反复发作的上 腹部不适，完善腹部CT未见明显异常，予解痉、保护胃黏膜、抑酸后有所缓解。因患者皮 下出现瘀点瘀斑，予停用克赛抗凝，继续泰嘉抗血小板。患者胸部出现红色丘疹，上见绿 豆大小水疱 ，联系皮肤科会诊后考虑带状疱疹，予伐昔洛韦抗病毒、呋喃硫胺营养外周 神经，炉甘石洗剂及可由软膏外用。患者入院后出现尿感，带状疱疹，经科室讨论，暂不 适合CTX冲击治疗，暂予抗病毒治疗，门诊随诊，建议强的松龙+骁悉作为维持期治疗，经 上级医生同意，予其带药出院。
随访 讨论
1、肾脏内科门诊随诊（定期复查血尿常规、肝肾功 能、电解质、尿蛋白定量、免疫指标、DIC、24h尿蛋白定量、心肌蛋白、心电图等 ） 2、待带状疱疹感染控制后来院行CTX冲击治疗 3、出院后注意休息，清淡饮食，避免感染。 4、出院带药： 纷乐100mg/片，每日2次，每次1片，口服 科素亚100mg/片，每日1次，每次1片，口服（监测肾功能、电解质）； 醋酸泼尼松龙5mg/片，每日1次，每次4片，口服； 盐酸伐昔洛韦片，每日一次，每次一片，口服（继续服药10天） 益比奥 (重组人促红素针)，10000IU，每周一次，每次一支，皮下注射 继续服药： 罗盖全250ng/片，每日1次，每次1片，口服； 奥克20mg/粒 每日1次 每次1粒 口服； 钙尔奇D600mg/片，每日1次，每次1片，口服； 络活喜5mg/片，每日1次，每次1片，口服； 泰嘉25mg/片，每日1次，每次2片，口服；（注意身上瘀斑淤点情况，若有增多或出 现牙龈出血、血尿、血便等情况，及时停药） 美托洛尔片25mg/片，每日2次，每次半片，口服； 立普妥20mg/片，每晚1次，每次1片，口服； 异乐定片50mg/片，每日1次，每次1片，口服 万爽力(盐酸曲美他嗪片)，20mg/片，每日三次，每次一片，口服 沐舒坦(盐酸氨溴索片)，30mg/片，每日三次，每次一片，口服 出院后用药及建议: 速力菲(琥珀酸亚铁薄膜片)，200mg/片，每日两次，每次两片，口服 呋喃硫胺片，50mg/片，每日三次，每次一片，口服 5、心内科门诊随访其心肌缺血，神经内科门诊随访其脑梗，泌尿外科门诊随访其输尿管 结石，皮肤科随访其带状疱疹，出院两周后来院询头颅MRI报告 6、如有不适，门诊随时就诊
发布于 17-05-23 14:22