反复泡沫尿、水肿11年余，PTH升高3年余 -医联

主诉病史

患者，女性，53岁主诉：反复泡沫尿、水肿11年余，PTH升高3年余现病史：患者2006年发现反复泡沫尿，双下肢、颜面部出现凹陷性水肿，无血尿，血压170/90mmHg，有反酸、恶心呕吐，无腹泻腹胀。患者因咳嗽发烧就诊于当地医院，诊断为“慢性肾脏病”（具体报告不详），给予中药治疗（具体不详），患者自述水肿好转出院，后长期服用中药。2008年末停用中药后全身水肿加重，就诊当地医院，建议行肾穿，患者拒绝，诊断“尿毒症”，开始透析治疗。同时给予益比奥1支/周治疗，透析时间为每周一、周三、周五下午，规律透析至今。3年前患者于透析体检发现PTH升高（具体数值不详），患者自述有关节疼痛，劳累时有黑曚晕厥，皮肤干燥，无手足、口周麻木，无手足搐搦，给予“罗盖全 4# Biw，醋酸钙片 2# tid ”治疗。2017-4-25我院血常规示：Hb 107g/L，PLT 236*10^9/L；生化示：ALT 9IU/L，AST 12IU/L，AKP 674IU/L，白蛋白 37g/L，尿素 18.5mmol/L，肌酐 883μmol/L，尿酸 342μmol/L，血钙 2.64mmol/L，血磷 2.36mmol/L，血清镁 1.10mmol/L；血PTH 2325.3pg/ml，25-OH-VD 56.84nmol/L。经我院MDT讨论，考虑继发性甲旁亢，同时门诊完善心超、肺功能、甲状腺、甲状旁腺及颈部淋巴结彩超、动态心电图等检查。现为行甲状旁腺切除手术前评估收治入院自发病以来，患者神清，精神可，睡眠可，胃纳可，无小便，大便干结，体重无明显变化。既往史：有高血压病史，曾服“洛汀新 1# Bid，代文 1# Bid ”，现已停服。有频发室早，现服“银杏酮酯滴丸 5# Tid，盐酸美西律片 3# q6h ”。否认糖尿病史。有肾脏病家族史，父亲体健，母亲因肾脏病去世，姐姐因肾脏病去世，哥哥患尿毒症、肾脏肿瘤，育有一子，体健。

查体辅查

查体：神志清，精神可，颜面无浮肿，体温37.0℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压148/83mmHg。心率76次/分，心律不齐，可闻及室性早搏心律，心尖部搏动亢进，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹平软，未及肿块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，无肝肾区叩击痛，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：术前检查：【DIC】APTT 30.9秒 PT 13.6秒 INR 1.15 TT 18.30秒 Fg 2.7g/L 纤维蛋白降解产物 3.2mg/L D-二聚体定量 0.83↑mg/L 【血常规】白细胞计数 8.50×109/L 中性粒细胞% 55.3％淋巴细胞% 23.5％单核细胞% 9.4％嗜酸性粒细胞% 11.2↑％嗜碱性粒细胞% 0.6％中性粒细胞计数 4.70×109/L 淋巴细胞计数 2.00×109/L 单核细胞计数 0.80×109/L 嗜酸性粒细胞计数 1.00↑×109/L 嗜碱性粒细胞计数 0.10×109/L 红细胞计数 3.15↓×1012/L 血红蛋白 94↓g/L 红细胞比容 0.289↓ 平均红细胞体积 91.9fl 平均血红蛋白量 29.9pg 平均血红蛋白浓度 325g/L 红细胞分布宽度 15.2↑％血小板计数 202×109/L 血小板平均体积 7.5fl 【生化】葡萄糖 4.58mmol/L 前白蛋白 242mg/L 丙氨酸氨基转移酶 11IU/L 天门冬氨酸氨基转移酶 9IU/L 碱性磷酸酶 587↑IU/L γ-谷氨酰基转移酶 21IU/L 总胆红素 6.6μmol/L 直接胆红素 1.3μmol/L 总蛋白 60g/L 白蛋白 31↓g/L 白球比例 1.07↓ 胆汁酸 5.7μmol/L 尿素 15.9↑mmol/L 肌酐 784↑μmol/L 尿酸 345μmol/L 钠 143mmol/L 钾 4.46mmol/L 氯 104mmol/L 二氧化碳 29.0mmol/L 钙 2.48mmol/L 磷 2.81↑mmol/L 甘油三酯 1.14mmol/L 总胆固醇 3.72mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 0.92mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 2.26mmol/L 载脂蛋白AI 0.98↓g/L 载脂蛋白B 0.72g/L 脂蛋白(a) 0.78↑g/L 载脂蛋白E 3.6mg/dl 乳酸脱氢酶 210↑IU/L 淀粉酶 79U/L 肌酸激酶 62IU/L 血清镁 1.01mmol/L 胱抑素C 8.82↑mg/L 游离脂肪酸 0.43mmol/L 胆碱酯酶 5128U/L 估算肾小球滤过率 4.6ml/min/1.73m2 【 25羟基维生素D(25-OH-VitD)】 75.71nmol/L 【甲状腺功能】三碘甲腺原氨酸(T3) 1.37nmol/L 甲状腺素(T4) 60.57↓nmol/L 游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 3.87pmol/L 游离甲状腺素(FT4) 9.54pmol/L 促甲状腺素(TSH) 1.3189μIU/mL 甲状腺球蛋白抗体(TGAb) 403.53↑IU/mL 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 0.67IU/mL 乙肝5项+丙肝+HIV+梅毒未见明显异常【甲状旁腺激素(PTH)】 1849.0↑pg/mL 术后评估： 2017-07-14 【电解质】钠 136mmol/L 钾 4.97mmol/L 氯 103mmol/L 二氧化碳 19.6↓mmol/L 钙 1.59↓mmol/L 磷 1.80↑mmol/L 【降钙素原】 0.57↑ng/mL 【甲状旁腺激素(PTH)】 40.5pg/mL 2017-07-17 【甲状旁腺激素(PTH)】 30.3pg/mL 【电解质】钾 4.06mmol/L 钠 138mmol/L 氯 97mmol/L 钙 2.06mmol/L 磷 1.08mmol/L 二氧化碳 25.7mmol/L 2017-07-21 【甲状旁腺激素(PTH)】 9.1↓pg/mL 【电解质】钾 4.34mmol/L 钠 137mmol/L 氯 94↓mmol/L 钙 1.88↓mmol/L 磷 1.12mmol/L 二氧化碳 25.4mmol/L 2017-07-22 【甲状腺功能】三碘甲腺原氨酸(T3) 1.13nmol/L 甲状腺素(T4) 76.54nmol/L 游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 3.52pmol/L 游离甲状腺素(FT4) 12.41pmol/L 促甲状腺素(TSH) 3.1452μIU/mL 甲状腺球蛋白抗体(TGAb) >1000.00↑IU/mL 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 1.69IU/mL 【电解质】钾 4.04mmol/L 钠 137mmol/L 氯 94↓mmol/L 钙 1.91↓mmol/L 磷 1.07mmol/L 二氧化碳 28.2mmol/L 2017-07-24 【电解质】钠 140mmol/L 钾 4.31mmol/L 氯 105mmol/L 二氧化碳 21.7mmol/L 钙 1.88↓mmol/L 磷 1.01mmol/L

诊断处理

诊断: 1、尿毒症 2、血液透析 3、甲状旁腺良性肿瘤(腺瘤(M81400/0)，切除术后) 4、甲状腺恶性肿瘤(乳头状癌伴转移) 5、甲状腺术后 6、低钙血症治疗：患者，老年女性，因“反复泡沫尿、水肿11年余，PTH升高3年余”入院。入院后完善相关检查，排除禁忌，2017-07-12日转入甲状腺血管外科，07-14全麻下行左甲全切+左右甲状旁腺切除术，术中冰冻示“甲状旁腺腺瘤样增生伴钙化”，“胸骨后肿块”淋巴结见异型甲状腺滤泡成分，考虑甲状腺乳头状癌转移，“左甲下极下方结节1,2”淋巴结节内可见异型甲状腺滤泡成分，考虑甲状腺乳头转癌转移。遂行甲状腺癌根治术+甲状旁腺切除术。术后密切监测电解质，予以深静脉静脉补充葡萄糖酸钙，罗盖全、钙尔奇口服，拜新同降压，速力菲、利血宝改善肾性贫血，优甲乐控制甲功，住院期间定期血液透析（每次葡萄糖酸钙 1-2支静脉使用）。07-21日停用深静脉葡萄糖酸钙补充，后监测血钙1.88-1.98mmol/L，现继续口服补钙，患者一般情况尚可，予以出院，门诊定期复诊。

随访讨论

1、肾内科门诊复诊随访，定期复查血常规、肝肾功能电解质、PTH、25-羟基-维生素D等。 2、优质蛋白饮食，注意营养和休息，避免肾毒性药物，避免受凉感染。 3、定期内分泌科及外科门诊随访，复查甲状腺功能及甲状腺B超。 3、出院用药：罗盖全(骨化三醇胶丸)，250ng/粒，每日2次，每次4粒，口服（门诊随访，根据血钙结果调整剂量）碳酸钙D3片(钙尔奇-D)，600mg/片，每日2次，每次4片，口服（根据血钙结果调整剂量）速力菲(琥珀酸亚铁片)薄膜衣片，100mg/片每日2次，每次2片口服叶酸片，5mg/片，每日3次每次1片口服盐酸美西律片，50mg/片，每6小时1次，每次3片口服拜新同(硝苯地平控释片)，30mg/片，每12小时1次，每次1片口服优甲乐(左甲状腺素钠片)，50ug/片，每日1次每次半片口服（内分泌门诊随访调整剂量）出院带药：葡萄糖酸钙注射液，80支，（血透中依据血钙水平适当补充） 4、出院3 天门诊监测电解质，根据结果对症处理； 5、定期透析（每周一、三、五），注意监测血钙，血透中适当补充葡萄糖酸钙。