泡沫尿伴腰酸一年余-医联

主诉病史

患者，女，60岁主诉: 泡沫尿伴腰酸一年余现病史: 患者一年余前无明显诱因下发现泡沫尿，伴腰酸无血尿，双下肢无浮肿，无尿频尿急尿痛，无腰酸腹痛，无发热、皮疹等。当时未予重视。2015-12-7因双下肢出现浮肿一周至上海九院就诊，收治入院后查生化示“白蛋白 35g/L，肌酐 84umol/L，尿酸 514umol/L，总胆固醇 6.43mmol/L，甘油三酯 1.94mmol/L”，24小时尿蛋白1.56-3.53g，长征医院测血游离轻链K略高（27.4mg/L），未做骨穿检查，24小时血压示“昼夜平均血压增高（收缩压增高尤为显著）”，2015-12-11行肾穿示“膜增生性肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积”，予安博维、依波定等降压降蛋白尿治疗。未见好转。2016-3开始使用中药汤剂治疗（具体不详）及安博维治疗至今。因胸闷、下肢浮肿、血压控制不佳，来我院就诊，我院读九院病理片，考虑“结合外院免疫荧光考虑符合膜增生性肾小球肾炎，伴单克隆IgG3/K沉积”。考虑外院病理检查不全，今为重复肾穿刺明确诊断入院。自发病来，患者神清精神可，胃纳可，大便如常，小便如上，体重无明显下降。

查体辅查

查体: BP 211/80mmHg，神智清楚，精神正常。唇红，无紫绀。双肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显细湿罗音。心率68次/分，律不齐，无明显杂音。全腹平软，无压痛。双下肢浮肿。辅助检查：一，一般情况【血常规】白细胞计数 9.72↑x109/L 中性粒细胞% 77.7↑％中性粒细胞计数 7.56↑×109/L 血红蛋白 77↓g/L 血小板计数 302×109/L 【粪常规】颜色棕色性状软红细胞阴性(-) 白细胞阴性(-) 虫卵阴性(-) 隐血试验阴性(-) 【生化】丙氨酸氨基转移酶 8↓IU/L 天门冬氨酸氨基转移酶 15IU/L 总胆红素 3.6↓μmol/L 直接胆红素 0.4μmol/L 钠 139mmol/L 钾 5.09mmol/L 甘油三酯 3.46↑mmol/L 总胆固醇 8.35↑mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 1.20mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 6.03↑mmol/L 二，肾脏情况【肾功能】尿素 8.6↑mmol/L 肌酐 109↑μmol/L 尿酸 333μmol/L 胱抑素C 1.50↑mg/L 估算肾小球滤过率 47.2ml/min/1.73m2 【尿常规】白细胞阴性(-) 蛋白质阳性(++++)↑ 葡萄糖阳性(+)↑ 潜血阳性(++)↑ 红细胞(镜检) 6-10/HP 白细胞(镜检) 0/HP 红细胞计数 26↑/ul 白细胞计数 13/ul 颜色淡黄色清晰度清晰【尿蛋白】尿微量白蛋白 267.00↑mg/dl 尿白蛋白比肌酐 806.65↑ 24小时尿蛋白 8059↑mg/24h 24H尿量 2.30 24小时尿蛋白 7243↑mg/24h 24H尿量 2.10 β2-微球蛋白 6455↑ng/mL 【尿蛋白电泳】结论肾小球性蛋白尿。三，CKD并发症【营养指标】前白蛋白 257mg/L 总蛋白 39↓g/L 白蛋白 20↓g/L 甘油三酯 3.46↑mmol/L 总胆固醇 8.35↑mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 1.20mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 6.03↑mmol/L 【钙磷代谢】钙 1.92↓mmol/L 磷 1.62↑mmol/L 25羟基维生素D(25-OH-VitD) 8.64↓nmol/L 甲状旁腺激素(PTH) 30.1pg/mL 【贫血指标】血红蛋白 77↓g/L 血清铁 19.4μmol/L 铁饱和度 42.7％总铁结合力 45.4↓μmol/L 【心血管评估】天门冬氨酸氨基转移酶 15IU/L 乳酸脱氢酶 131IU/L 肌酸激酶 76IU/L CK-MB质量 1.4ng/mL 肌红蛋白定量 50.0ng/mL 肌钙蛋白I 0.01ng/mL 【心超】正常【心电图】窦缓四，CKD继发因素【免疫球蛋白】免疫球蛋白IgG 451↓mg/dl 【补体】补体C3 51↓mg/dl 【β2-微球蛋白】血清 3828↑ng/mL 尿 6455↑ng/mL 【血清】轻链κ 3.500↓g/L 轻链λ 1.54↓g/L KAP/LAM 2.273 【尿液】轻链κ 0.231↑g/L 轻链λ 0.12↑g/L KAP/LAM 1.925 【免疫指标】ANCA、抗GBM抗体，ANA、ENA、免疫固定电泳、游离轻链未见明显异常【感染指标】红细胞沉降率 65mm/h，肺支抗体阳性(+) 抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG 阳性(+)↑ 抗巨细胞病毒IgG 167.60↑，乙肝、丙肝、梅毒、HIV、风疹病毒、CRP、降钙素原、葡聚糖。中段尿培养未见明显异常【肿瘤指标】甲胎蛋白 2.63ng/mL 癌胚抗原 2.83ng/mL 神经元特异性烯醇化酶 15.73ng/mL 细胞角蛋白19 3.04ng/mL 鳞状细胞癌相关抗原 1.50ng/mL 糖类抗原125 17.60U/mL 糖类抗原724 9.71↑U/mL 糖类抗原199 75.10↑U/mL 糖类抗原242 10.9U/mL 糖类抗原153 21.10U/mL 铁蛋白 69.1ng/mL 【骨穿】诊断意见骨髓增生活跃，粒红比稍减低。粒、红、巨三系均增生活跃，粒系伴核右移。浆细胞可见2%。请结合临床，血、尿免疫固定电泳及扁平骨X线摄片。

诊断处理

诊断: 1、膜性增生性肾小球肾炎(伴单克隆IgG3/κ轻链沉积) 2、慢性肾脏病3期 3、高血压 4、中度贫血 5、低蛋白血症治疗：患者泡沫尿伴腰酸1年余，双下肢浮肿1年，2015-12查24小时尿蛋白1.56-3.53g，血游离轻链K略高（27.4mg/L），肾穿示“膜增生性肾小球肾炎伴单克隆免疫球蛋白沉积”，予安博维、依波定等降压降蛋白尿治疗，未见好转。2016-3起服用中药及安博维治疗。因胸闷、下肢浮肿、血压控制不佳，来我院就诊，读九院病理片，考虑“结合外院免疫荧光考虑符合膜增生性肾小球肾炎，伴单克隆IgG3/K沉积”。考虑外院病理检查不全，遂于2016-11-29再次行肾穿刺检查，病理诊断：膜增生性肾小球肾炎，伴单克隆IgG3/κ轻链沉积，请结合临床。11-28行骨穿提示：骨髓增生活跃，粒红比稍减低。粒、红、巨三系均增生活跃，粒系伴核右移，浆细胞可见2%。结合患者入院检查：尿常规：蛋白质4+，红细胞镜检6-10/HP。白蛋白20g/L。肾功能：尿素8.6↑mmol/L，肌酐109↑μmol/L，尿酸333μmol/L。24h尿蛋白定量7-8g。肿瘤指标：CA19975.10↑U/mL。ANCA、抗GBM抗体，ANA、ENA、免疫固定电泳、游离轻链、病毒指标等未见明显异常。考虑患者存在激素及CTX治疗指征。遂于2016-12-3予以CTX0.6g第一次冲击治疗，强的松40mg qd口服治疗。现患者一般情况，经上级医师同意予以出院。

随访讨论

1、肾内科门诊随诊，定期复查血常规、尿常规、肝功、肾功、电解质、24小时尿蛋白、免疫、感染、肿瘤指标； 2、注意休息，预防感染，避免服用肾毒性药物； 3、出院带药：罗盖全(骨化三醇胶丸)，250ng，每日1次，每次1粒，口服代文(缬沙坦胶囊)，80mg，每日2次，每次1粒，口服 *益比奥 (重组人促红素针)，10000IU，每周1次（周三），每次1支，皮下注射 #克赛(依诺肝素钠注射液)0.4ml，4000AxaIU，每日1次，每次1支，皮下注射 *醋酸泼尼松片，5mg，每日1次，每次8粒，口服门诊配药： 110降压片(可乐定)，每日2次，每次半粒，口服硝苯地平缓释片(Ⅱ)，20mg，每日3次，每次1粒，口服 *47.5mg倍他乐克(琥珀酸美托洛尔缓释片)，每日1次，每次半粒，口服注射用胸腺五肽(力尔肽)10mg，每周2次（周三、周六），每次1支，皮下注射奥克(奥美拉唑肠溶胶囊)，20mg，每日1次，每次1粒，口服碳酸钙D3片(钙尔奇-D)，600mg，每日1次，每次1粒，口服速力菲(琥珀酸亚铁薄膜片)，100mg，每日2次，每次2粒，口服