主诉 病史

患者，女性，51岁 主诉：纳差、乏力、眼黄尿黄2月余 现病史：患者于2月前无明显诱因下出现乏力、纳差伴腹胀，伴皮肤瘙痒，当时未予重视，1月前出现皮肤巩膜黄染，尿色加深似浓茶色，伴右上腹隐痛，无恶心呕吐，无发热、寒战，至当地医院就诊结果示：生化：ALT827iu/l，AST745iu/l，总胆红素226.6umol/l，ALP150iu/l，γ-GT209iu/l，ALB42.6g/l，HBsAb+，腹部超声示：肝脏形态稍饱满伴回声稍强密集（性质待定），胆囊壁增厚，当地医院予保肝、降酶、退黄等治疗后稍好转，后至我院就诊，现为进一步诊治收治入院，发病以来，患者精神可，睡眠差，食欲差，大便正常，小便尿色偏深，近一个月体重下降3kg。 既往史：否认肝炎病史，3月前开始口服中药调养身体（具体不详）。

查体 辅查

查体：神清，精神可，对答切题，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音（-），Murphy征（-），双下肢无水肿。

诊断 处理

诊断：1、肝功能异常2、胆囊炎 鉴别诊断：1、药物性肝炎 2、病毒性肝炎 治疗：注意休息，软食，完善相关检查：肝肾功、电解质、血常规、凝血功能、病毒性肝炎相关标志物、自身抗体检测、腹部CT等检查。予思美泰、阿拓莫兰、苦黄、复方甘草酸苷护肝退黄利胆、奥美拉唑护胃等对症治疗，密切观察病情变化，必要时肝穿明确性质。

随访 讨论

注意随访肝功能、腹部超声。