主诉 病史

患者，男性，32岁 主诉：间断上腹部不适、尿黄、乏力1月余 现病史：患者于1月前无明显诱因下出现上腹部不适，时有恶心感，无呕吐，无明显畏寒、发热、关节疼痛、腹胀腹泻等症状，至社区医院就诊予中药治疗未见好转，且出现尿色加深，伴乏力、恶心厌油，四肢皮肤散在淤点瘀斑，牙龈轻微出血，至医院就诊结果示：血常规白细胞、红细胞、血小板减少，肝功异常（未见单），建议至上级医院就诊，后至我院就诊，现为进一步诊治收治入院，发病以来，患者精神可，睡眠差，食欲差，大便正常，小便颜色加深，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：神清，精神可，对答切题，全身皮肤巩膜轻度黄染，四肢散在瘀斑淤点，浅表淋巴结未及肿大，肝掌（-），蜘蛛痣（-），心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，移动性浊音（-），Murphy征（-），双下肢无水肿。 辅检：血常规WBC2.05*10^9，RBC2.59*10^9，HB90g/l，血小板23*10^9

诊断 处理

诊断：肝功异常（药物性肝损？） 鉴别诊断：1、酒精性肝病 2、自身免疫性肝病 治疗：予告病危，注意休息，软食，避免碰撞，完善相关检查：肝肾功、电解质、血常规、凝血功能、病毒性肝炎相关标志物、自身抗体检测、腹部CT等检查。予护肝退黄利胆护胃等对症治疗，密切观察病情变化，必要时输血小板治疗，择期骨穿明确诊断。

随访 讨论

注意随访肝功能。