癫痫性精神病-医联

主诉病史

主诉：自幼抽搐，自语自笑，情绪不稳，行为紊乱3年加重2天。现病史：患者自幼出现抽搐发作，表现为角弓反张，口吐白沫，口唇青紫，四肢抽搐，每次持续大约1分钟，抽搐发作较频繁，家人予看巫医及用偏方治疗无好转，后国家送药下乡时服用苯妥英钠0.3/日抽搐发作得到控制，基本未再发作，近3年来无明原因出现精神失常，表现为自言自语，自笑，言语凌乱，讲话前言不搭后时有情绪不稳定，无故骂街，有时冲动毁物，如打砸玻璃及家具，有时冲动打父母，家人未予治疗，仍自行予苯妥英钠0.3/日口服，病情时轻时重，轻时能干简单家务，重时冲动打骂家人，近2天来患者无明原因出现冲动骂街，摔砸家具，冲动打骂父母，今日手拿镰刀欲伤人，家人拨打110后将其送入我院。门诊以癫痫性精神病收住院。自发病以来，精神状态很差，食欲很差，睡眠很差，大便正常，小便正常，体重无明显变化。入院后有冲动、欲伤人行为。既往史：患者自幼抽搐发作，否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于海兴县高湾镇良章村，行4，有3姐1弟1妹，一直未上学，平素性格内向，无不良嗜好。婚育史：已婚，23岁结婚，与丈夫感情差，后来反复多次婚姻，均不长久，一直未生育，月经史：供史者不详。家族史：否认两系三代有精神病家族史；父亲健在，母亲健在，无与患者同样的疾病，无肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍，无与遗传相关的疾病。

查体辅查

体格检查 T36.6℃ P110次/分 R19次/分 BP140/90mmHg 发育正常，营养良好，体型正常，自主体位，表情愤怒，正常面容，神志清楚，步态正常，语言清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、瘢痕，毛发分布正常。无眼睑水肿，结膜无充血、无苍白，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔正大等圆，对光调节反射正常。外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡。伸舌无偏斜、震颤，牙无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、无出血。咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大。悬雍垂居中，发音正常。颈部对称，软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。胸廓对称、无畸形,乳房发育正常。呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄；语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感；叩诊清音，肺肝浊音界于右锁骨中线第五肋间；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见；无震颤及心包摩擦感；心脏相对浊音界无扩大；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。无周围血管征。腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性；腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，未听到血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱正常生理弯曲,无畸形、压痛、叩击痛，活动度正常，四肢无畸形，肌力、肌张力正常，关节活动度正常，双下肢无水肿，无静脉曲张。双侧肱二、三头肌腱反射正常。双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性、双侧Chaddock征阴性、双侧Gordon征阴性、双侧Oppenheim征阴性，脑膜刺激征阴性。精神检查一般表现：患者意识清楚，年貌相符，衣着欠整洁，被家人捆绑入院，接触被动，对医护人员检查、治疗、均不配合，夜眠较差，进食较差，日常生活不知理，违拗。认识活动：感觉：无感觉增强、感觉减退及感觉过敏，无蚁走感、电击感、麻木感等感觉障碍。知觉：未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。思维：患者交谈不合作，多谩骂家人及医护人员，言语内容不堪入耳，对于医生的问话不予理睬，未见语词新作、逻辑倒错等思维逻辑障碍，未引出妄想、强迫观念、超价观念等其他思维内容障碍。注意：未见注意增强、注意减退、注意狭窄、注意固定、随境转移等注意障碍。记忆：患者精神检查不合作，无法测知。智能：患者精神检查不合作，无法测知。自知力：患者不承认自己有病，无主动求治要求，故无自知力。情感活动：患者兴奋，躁动，情绪极为不稳定，喊闹，对家人及医护人员均充满敌意，怒骂家人及医护人员，对护理不合作。意志行为：患者活动较多，多为冲动攻击行为，违拗，对治疗及护理均不合作。

诊断处理

诊断:癫痫性精神病贫血治疗：患者入院后根据病史及精神检查诊断为癫痫性精神病。给予口服利培酮分散片、丙戊酸钠缓释片及苯妥英钠治疗，最高日量分别为2mg×8天，1.0×4天，0.3×52天，后因控制精神症状不理想，停服利培酮分散片，换用奥氮平5mg/日×40天，病情好转如前。因贫血加用琥珀酸亚铁及维生素C，同时辅以心理治疗及物理治疗。