直肠癌新辅助放化疗后-医联

主诉病史

患者于2016年2月无明显诱因出现下腹部胀痛，伴后腰部乏困，大便伴粘液，伴肛门下坠，里急后重感。就诊于山西省肿瘤医院，诊断为直肠癌，MR分型为T4aN2Mx。予以新辅助放化疗。患者3天前无明显诱因出现食欲差，全身乏力，今为求进一步诊治遂就诊并入住我院。经门诊以“直肠癌新辅助放化疗后”收住入院。患者自发病以来精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。患高血压病35年，血压最高达180/105mmHg，早上口服倍他乐克，12.5mg/次，1次/日，阿司匹林 0.1g 日一次，曲美他嗪20mg 日两次，血压控制可；患糖尿病2年，口服吡格列酮片、二甲双胍片15mg/次日一次，血糖控制可。患高血脂10余年，辛伐他汀10mg/次日一次。患者偶有心悸病史。患者因阑尾炎行阑尾切除术；因腮腺瘤行腮腺肿瘤切除术；否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种不详。

查体辅查

查体：T：36.6℃ P：88次/分 R：19次/分 BP：130/75mmHg发育正常，营养中等，慢性病容，扶入病房，自动体位，神志清楚，语言清晰，精神差，查体合作。全身皮肤色泽色淡，温度适中，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹。双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射灵敏。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平坦，右下腹可见一阑尾术后切口，愈合好，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。肠鸣音减弱。脊柱呈生理弯曲，旁无压痛。四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，四肢肌力正常。专科检查：肛诊（膝胸位）：肛门口未见异常，指诊进指6cm触及肿物，肿物位于5点钟方向，活动度差，未触及肿物上界，指套无染血。辅助检查：病理回报（2016-06-03山西省肿瘤医院）：直肠活检：腺癌，部分为粘液腺癌。肝功示：AST:145U/L,ALT:51U/L,GGT:345U/L,ALP:367U/L。肾功示：肌酐：119umol/l，尿酸：517umol/l。尿常规示：蛋白质±，酮体±。腹部超声：肝多发转移瘤？余未见明显异常。

诊断处理

诊断: 1.直肠癌新辅助放化疗后肝转移 2.高血压病3级极度危险组 3.2型糖尿病 4.高脂血症诊疗计划： 1.完善相关辅助检查，低盐低脂低糖饮食。 2.保肝、增强免疫力，中药抗癌，补液治疗。 3.调控血压，血糖，血脂对症治疗。

随访讨论

患者现在一般情况尚可，血压，血糖基本控制平稳，家属由于患者年龄偏大，基础疾病多，暂时不考虑手术治疗，嘱其予以定期复查。