患者男性,42岁,已婚,农民,因"颈项部疼痛不适10月,加重并走路不稳5月"入院。患者缘于今年正月无明显诱因出现头颈疼痛、视物模糊,行走时醉酒感,双小腿上段以下套袜感,无眩晕、呕吐,无发热、抽搐,无二便障碍,往当地医院诊治,考虑“头痛”,给予止痛药处理,效果不佳,时常反复发作,头痛自行缓解后,自觉肢体感觉、力量正常;今年七月上述症状加重,无法务农,仍未予重视,在家休息;至今年十月一日患者为求诊治遂来我院求诊,门诊行颈椎、颅脑MRI提示:Chiari畸形合并脊髓空洞;颈椎病。患者未住院处理返家。今为治疗遂来我院,门诊拟"Chiari畸形"收入我科治疗。
查体:神志清楚,自动体位,应答切题,查体合作,GCS计15分。颈短,头颈前屈畸形,下颈段胸上段脊柱后突,软组织肿,下颈段棘突(5-7)段压痛、叩击痛。双手小鱼际肌萎缩,右侧为甚,关节活动无障碍,无局部肿胀、压痛,活动正常,颈肩部、上肢温、痛觉无明显减退,触觉存在;四肢肌力Ⅴ级,双侧肌张力正常;双侧肱二头肌反射及膝反射亢进,病理反射未引出。我院颈椎+颅脑MRI示:小脑扁桃体下缘变尖,并向下移位超过枕骨大孔连线以下约2.2cm,矢状位示C3-5节段脊髓中央见条状长T1信号。双侧筛窦粘膜肥厚。
入院完善相关检查ABO血型、小生化、肝肾功能等,将患者病情详细向家属交代,家属表示理解,签字要求手术治疗,择期在全麻下行寰枢椎脱位后路复位内固定术,术后予消炎、营养神经、改善循环、康复等积极支持、对症治疗。诊断:先天性小脑扁桃体疝 ;环枢椎半脱位;脊髓空洞症
患者出院后继续行康复治疗治疗, 3-6个月后复查颈椎MRI观察术区情况 ,提示预后良好。