小脑扁桃体下疝-医联

主诉病史

【一般资料】女性,35岁,无业人员【主诉】头晕恶心3年，头痛及左侧小指麻木15天【现病史】患者源于3年前无明显诱因间断出现头晕恶心，秋冬季为重，无头痛呕吐症状，于当地医院行头颅MRI示小脑扁桃体下疝伴脊髓空洞，建议定期复查。15天前患者无明显诱因出现发作性间断头痛，以太阳穴为重，呈针刺样，无规律，左小指及小鱼际麻木，，为求进一步诊治而来我院【既往史】既往剖宫产术后5年【个人史】生于原籍久居当地，未到过疫区及牧区，否认吸烟饮酒嗜好，否认性病冶游史

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:108/73/mmhg。神清语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，心肺未见明显异常，脐下正中可见长约9cm大小瘢痕，四肢肌张力正常，双侧肢体肌力V级，双侧肱二三头肌腱反射减弱，双侧跟膝腱反射活跃，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性【辅助检查】颅脑MRI小脑扁桃体下疝，脊髓空洞胸椎MRI示：胸1胸11椎体水平椎管扩张，脊髓增粗

诊断处理

【初步诊断】小脑扁桃体下疝，脊髓空洞【鉴别诊断】与椎管内肿瘤，椎间盘突出等相鉴别【诊治经过】患者入院后给予患者积极完善术前相关检查积极术前准备，择期行枕大孔减压+枕大池重建术【临床诊断】小脑扁桃体下疝，脊髓空洞症

随访讨论

【分析总结】术后应用无水头孢唑啉钠抗感染，奥拉西坦跟单唾营养神经治疗，七叶皂苷钠脱水，雷贝拉唑钠保护胃粘膜治疗