主诉 病史

【一般资料】 女性患者，37岁 【主诉】 交通伤致多发伤、疼痛、流血4h余于2012年1月11日急诊入院。

查体 辅查

体格检查】 意识欠清，右桡腕关节背侧及手背不规则伤口，桡腕关节开放性脱位，关节面与骨质外露，伸指肌腱自腱腹移行处撕脱，创面周围软组织挫伤严重伴潜行剥离，创面污染严重，伸拇、伸指障碍，末梢血供尚可。颈背部压痛伴痛性活动受限；左大腿与左小腿稍肿胀、畸形，有反常活动。 【辅助检查】 X线片示右桡腕关节骨折脱位，桡骨远端掌侧缘与桡骨茎突骨折，且桡骨茎突部分骨缺损；Cs爆裂椎体骨折伴前滑脱(I度)，左股骨干中段与左胫腓骨中段粉碎性骨折，且移位明显。

诊断 处理

【治疗经过】 入院后行扩容抗休克，颈围外固定，左下肢长腿石膏托外固定。急诊于全身麻醉下行右腕关节清创探查、骨折复位内固定+伸指、伸拇功能重建+真空负压封闭引流(VSD)吸引术，探查见右腕关节与手背侧不规则创口(面积约8．0CM×5．0CM)，伸肌腱撕脱外露，创口远端皮肤软组织撕脱并周围潜行剥离，且掀起皮肤挫伤严重，创面污染严重，右腕关节向掌侧脱位，桡骨远端掌侧缘与桡骨茎突骨折，且桡骨茎突部分骨缺损；右桡腕背侧关节囊撕裂，桡腕背侧韧带断裂，三角纤维软骨复合体(TFCC)自尺骨凹止点处断裂；拇长伸肌腱、示、环、小指指总伸肌腱自腱腹移行处撕脱，中指指总伸肌腱与示指固有伸肌腱于伸肌支持带远侧断裂(图1A)。彻底清创，脉冲冲洗器(Stryker公司，美国)反复冲洗创面3次(6000mL生理盐水)，桡骨茎突复位并经皮以1枚克氏针斜行固定，复位腕关节后以2枚克氏针交叉固定桡腕关节，修复腕背关节囊，以2枚2．7mm骨锚(Deputy公司，美国)分别修复腕背韧带与重建TFCC止点，C型臂x线机确定桡腕关节、下尺桡关节及桡骨茎突骨折对位对线良好；牵拉中指指总伸肌腱与示指固有仲肌腱近端，其肌腹张力良好，将示一小指指总伸肌腱远断端编织后缝合于中指指总伸肌腱近端，将拇长伸肌腱远端编织缝合于示指固有伸肌腱近端(图1B，C)。彻底止血，因手背皮肤挫伤严重且创缘张力较大，间断闭合创面，故VSD修剪覆盖手背与腕背创面，接负压吸引，无菌敷料包扎，于伸腕伸指位短臂高分子托外固定。术后给予抗感染和改善微循环及对症治疗；伤后1周择期行前路颈椎骨折内固定+左股骨干与胫骨干骨折切开复位内固定术；术后3周腕背创面一期愈合；术后5周开始渐进性伸、屈指功能练习；术后8周骨折获骨性愈合，拔除克氏针，进行渐进性腕关节功能及前臂旋转功能练习。

随访 讨论

随访： 术后6个月复查：独立伸拇与伸指功能良好，掌指关节、指间关节屈曲功能良好(图1D—F)，腕关节屈伸范围达70°一80°，前臂旋前范围为0～80°，旋后范围为0～90°，患肢握力达健侧80％，分别按关节总体活动度法与Gaaland—Werley评分标准评定均为优。

讨论： 本病例选自中国创伤骨科杂志。开放性伸拇及伸指肌腱腱腹移行部撕脱伤，一期回植缝合常出现感染、粘连等严重并发症，需二期行伸拇、伸指功能重建：掌长肌腱重建伸拇功能，旋前圆肌重建伸腕功能，中指指浅屈肌腱重建伸指功能。由于该患者合并多发骨折，彻底清创后一期积极重建伸拇、伸指功能及闭合创面，可缩短病程，避免患者二次手术打击；可以避免关节长期制动导致的关节僵硬等并发症。术中牵拉中指指总伸肌腱与示指固有伸肌腱近端，证实其肌腹张力良好。遵循“就近取材，协同替代”原则，故将拇长伸肌腱远端编织缝合于示指固有伸肌腱近端，利用示指固有伸肌腱重建伸拇功能；将示．小指指总伸肌腱远断端编织后缝合于中指指总伸肌腱近端，重建伸指功能，且术后效果满意。 通过治疗本例患者，我们有如下体会：①根据伤口特点及术中探查情况，推测该患者的受伤机制：发生车祸瞬间患肢半握拳及腕关节轻度背伸位固定，暴力作用下导致腕关节极度屈曲，外力持续作用于手背侧，相继导致手背皮肤、软组织挫裂伤，示指固有伸肌腱与中指指总伸肌腱于手背侧断裂，腕背关节囊撕裂，TFCC自止点处撕裂，桡腕关节掌侧脱位、桡骨远端掌侧缘与桡骨茎突骨折，最后导致伸拇及伸指肌腱自肌腹处撕脱。解剖学研究证实：骨间后神经发出单独的分支分别支配示．小指指总伸肌，即示、小指均可单独完成伸指，为利用残留伸肌腱重建伸指功能提供了理论与解剖学基础。术中探查见示指固有伸肌腱与中指指总伸肌腱于手背侧断裂，且经牵拉残留肌腱近端判定其肌腹张力，可判断其存在近端解剖连续性，故指导一期重建伸拇、伸指功能具有可行性，只要软组织条件与患者全身状态允许，力争一期重建伸拇、伸指功能，这样可缩短病程。 ②针对开放性关节脱位，污染严重者，及早彻底清创至关重要，必须清除失活软组织，如腱腹移行部撕脱肌腱的远端严重挫灭，则不宜行一期重建术，否则增加手术失败几率；脉冲冲洗枪反复冲洗创面可以预防术后感染。 ③TFCC完整对下尺桡关节稳定性至关重要，应用骨锚一期修复断裂的腕背韧带及重建TFCC止点，可重建其解剖连续性及腕关节稳定性。 ④开放性创面的软组织覆盖尤为重要，在彻底清创的基础上应用VSD临时覆盖创面，可防止创面附近血管床发生感染与闭塞，促进创面肉芽组织生长，缩小创面面积。如挫裂伤严重，清创后一期闭合伤口张力较大，间断缝合后行VSD吸引术对创面的一期愈合有利。 总之，伸肌腱腱腹移行部撕脱伤充分利用残留伸肌腱一期重建伸指、伸拇功能，减少短住院时间和患者二次手术痛苦和关节长期制动导致的关节僵硬等并发症。