主诉 病史

患者男，68岁。 主诉（代诉）：纳差并逐渐加重不能进食2周。 现病史：患者于2016年春节自觉烧心，胃部不适，到北京佑安医院就诊，经相关检查后诊断“胃癌”，于当年3月9在佑安医院行胃大部切除手术，术后基本情况尚可，今年春节因少量饮酒后，又出现胃部不适，自服药（不详），无缓解，就诊于宣武中医院服中药，效果不佳，后转至佑安医院，查胸腹的cT后诊断“胃癌伴左锁骨上淋巴结转移”，“胃癌侵犯网膜囊及腹膜后多发转移”，血清骨胶素21.060ng/ml，对症治疗，2周前突然纳差，渐加重，进食即吐，直至不进食水，4月24日夜在佑安医院输液后，于4月25日至世纪坛医院住院治疗，予以营养支持（具体不详）。今日来我院，患者自入院以来神清、精神差，禁食水，4月23日排末次大便，白天尿量可。 既往史：胃癌病史1年余；2年前发现冠心病、心绞痛（具体不详），近期无发作。否认糖尿病、高血压、脑血管病史,否认肝炎、结核病史；胃大部切除术病史1年余；否认外伤及其他手术病史，否认食物药物过敏史。 个人史：生于沧州肃宁，居于北京，年轻时下乡回原籍工作，直至退休后回京，饮酒约48年，每日饮酒约半斤（40度以上白酒）。 婚育史：适龄结婚，爱人于8年前因乳腺癌去世，育有1子1女均体健。 家族史：母亲在世，父亲69岁时因胃癌去世，两个妹妹，一个弟弟在世。

查体 辅查

查体：T37.1、P118次/分、R20次/分、BP100/60mmHg，患者由轮椅推入病房，神清、精神欠佳，查体合作。发育正常，营养欠佳，贫血貌。双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，睑结膜苍白。左锁骨上可触及一肿大淋巴结直径约3.0x2.0cm，无压痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率118次/分，各瓣膜听诊区无异常。余无体检明显异常。 辅助检查

诊断 处理

诊断：1、胃癌伴多发转移2、轻度贫血3、胃肠功能紊乱4、冠心病 心绞痛。 治疗：1、入院后完善一般检查，给予内科护理常规一级护理。 2、暂禁食水3、营养支持对症治疗。 4、加强护理。

随访 讨论

患者目前住院12天，神清、精神欠佳。患者住院期间大便已排，胃肠减压管已撤，可进少量食。 讨论：患者近两天出现睡眠障碍、头痛、牙痛，考虑可能脑转移。