主诉 病史

患者男，42岁，因便血3 d入院。患者3 d前无明显诱因反复便血，大便呈暗红色、稀糊状，无黏液或血块，共便血9次，总量约900 ml，伴头晕、心悸、乏力、出汗，无恶心、呕吐、发热，腹痛、腹胀。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/105 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，长期服用降压药物及阿司匹林；有吸烟史约20年，每日吸烟约20支。

查体 辅查

入院时体检：体温36.5℃，血压140/93 mmHg，心率88次/min，神志清，精神欠佳，剑突下、中上腹轻压痛，肠鸣音7次/min。入院后急诊血常规示白细胞6.4×109/L、血红蛋白100 g/L、红细胞3.74×1012/L、红细胞压积0.33、血小板131×109/L。 患者入院后生命体征平稳，因考虑消化道出血，6 h后行急诊胃镜检查，未见活动性出血，胃镜诊断为急性胃黏膜病变(图1)。胃镜检查后予禁食、禁饮、持续胃肠减压、抑酸、保护胃黏膜、止血、补液、维持电解质平衡等治疗。

图1 胃窦急性胃黏膜病变

诊断 处理

入院治疗24 h后，患者便血症状无缓解，反复解暗红色血便6次，总量约1 200 ml，复查血红蛋白70 g/L，血压80/60 mmHg，心率110次/min，并出现失血性休克表现，立即予输血治疗后再次行急诊胃镜检查，反复观察未见活动性出血，立即改行急诊结肠镜检查，进镜至回肠末端约30 cm，回肠末段黏膜光滑，未见鲜血及血凝块，在结肠镜下用灭菌注射用水反复冲洗后发现升结肠多发憩室(图2)，并对每处憩室进行彻底冲洗、观察，发现升结肠一大小约1.0 cm×1.2 cm广口憩室口侧可见血管残端，并附着新鲜血凝块(图3)。予高频电凝止血、2枚止血夹夹闭憩室治疗(图4)，未见出血后继续观察72 h，患者未再便血。

图2灭菌注射用水冲洗后发现升结肠段多发憩室 图3发现升结肠见一大小约1.0 cm×1.2 cm广口憩室口侧血管残端，附着新鲜血凝块 图4高频电凝止血，止血夹夹闭憩室

随访 讨论

结肠憩室是指结肠黏膜经肠壁肌层缺损处向外形成囊状突出的病理结构，多个憩室存在时则称之为结肠憩室病。其原因可能与大众饮食结构由高纤维膳食向低纤维膳食改变有关，低纤维饮食在结肠动力、肠内压力、肠壁结构等多方面产生影响，导致憩室发生。 本例患者因反复解暗红血便入院，出血诱因可能有以下两个方面：(1)既往有高血压病史10年，长期动脉粥样硬化使毛细血管脆性增加，导致憩室黏膜血管破裂，引起便血；(2)长期服用降压药物及阿司匹林，长期吸烟，加剧了憩室肠壁的损伤及对消化道的刺激作用。笔者首先考虑上消化道出血，急诊胃镜2次均未发现上消化道活动性出血，后立即行急诊肠镜检查。排除小肠出血可能性后重点放在结肠检查，发现了升结肠多发憩室，采用注水肠镜充分冲洗，依次观察升结肠憩室，发现一处升结肠憩室口侧有一血管残端，并附着新鲜血凝块，遂行镜下高频电凝止血，并予2枚止血夹夹闭憩室，无出血后退镜，患者治愈出院。 结合本病诊治过程，对长期应用非甾体抗炎药如阿司匹林等药物的结肠多发憩室患者一旦出现便血，需警惕结肠憩室出血的可能。另外，结肠憩室出血的报道在国内较少，诊断率低，诊断方法主要靠肠镜检查及手术探查。笔者认为肠镜检查的最好时机是在患者病情平稳且出血后24 h内进行，结肠镜检查发现附着血栓，即发现病灶后对其进行Forrest分型，对Forrest Ⅰ、Ⅱ期即活动出血及近期出血均予镜下治疗，注射肾上腺素和(或)电凝治疗，止血夹或套扎治疗被证实是治疗憩室出血的有效办法。当内镜下治疗效果不佳时，应立即转外科治疗。