主诉 病史

主 诉：左乳腺癌术后4年余，皮下及右乳包块2月余 现 病 史：该患者4年前无明显诱因出现左侧乳腺一无痛性肿块，遂在齐医一附属医院行“左乳手术”，术后病理示：“左侧乳腺浸润性导管癌，组织学分类二级，癌周浸润二级，腋窝淋巴结1/14”；且刀口愈合良好，并行化疗6个周期，具体方案及剂量不详，化疗耐受良，第二年复查胸部CT发现右肺结节，再次化疗3个周期并放疗1个疗程，具体方案及剂量不详，于今年5月复查发现肺部占位病变增大，再次化疗5个周期，具体方案及剂量不详，3月前患者出现左侧肢体活动欠灵，在航空总医院进一步检查头部CT发现“颅内多发占位性病变，考虑转移瘤可能”，在我院放疗一个疗程，肢体活动欠灵症状明显好转，近2月余发现左侧术后皮下及右乳包块，为求进一步治疗，故来我院，近日饮食及睡眠尚可，无发热，无黄染，二便正常，体重无明显变化，门诊以“乳腺癌”收入院。 既 往 史：平素健康情况：健康。既往疾病史和治疗史：4年前乳腺癌手术史。传染病史：无。食物过敏史：无。药物过敏史：无。手术外伤史：无。输血史：无。预防接种史不详,其他：无。 个 人 史：出生原籍：黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无 ，冶游史：无，吸烟史：无，饮酒史;无,其他:无。结婚年龄 23岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好,其他：无。 初潮年龄11岁，经期3~5天，周期28~32，末次月经时间末次月经，绝经时间绝经时间，其他:无。 孕次：1 ，产次： 1，胞数：单胎，生育子女数：1 。 婚 育 史：结婚年龄 23岁，配偶健康状况：不详,生育子女数：1，其他：无 家 族 史：父母健康情况：不详，父母近亲结婚：无，兄弟姐妹情况：无，家族传染病遗传病：无。子女健康情况：良好。

查体 辅查

生命体征 体温：36.40 ℃ , 脉搏：88 次/分 , 呼吸：18 次/分 , 血压：140/90mmHg 一般状况：发育：发育正常 营养：营养良好 面容：面容润泽 表情：自然适切 体位：自主体位 神志：清楚 语言：流利 步态：推入病室 配合检查：是 皮肤黏膜：色泽：正常 皮疹：未见 皮下出血：未见 毛发分布：毛发分布 温度与湿度：正常 肝掌：未见 蜘蛛痣：未见 水肿：未见 淋 巴 结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头 部：头颅大小：正常 头发：无 头发颜色：色黑 肿块：无 压痛：无 畸形：正常，无畸形 眼：眼睑：正常 眉毛：（正常，） 睫毛：（无倒睫） 眼球正常，结膜：正常 巩膜：正常 角膜：正常 瞳孔：瞳孔等大等圆 直径：左侧2.5mm，右侧2.5mm 对光反射：正常 耳：耳廓：正常 外耳道异常分泌物：无 乳突压痛：无 听力正常 鼻：正常无畸形,鼻翼煽动：无 异常分泌物：无 鼻中隔：不偏曲 鼻窦压痛：无 口腔：气味：无异味，唇：红润 粘膜：正常 牙齿：整齐 牙龈：无充血 舌运动：运动灵活 舌伸出：居中 咽充血、 水肿：无 扁桃体肿大：无 喉： 发音清晰 颈 部：两侧对称：颈软，无抵抗感 气管：居中 颈动脉搏动：正常 颈静脉：无怒张 肝颈静脉回流征：阴性 甲状腺：正常 血管杂音：无 震颤：无 胸 部：胸廓：胸廓对称无畸形 静脉曲张：无 胸骨压痛：无 皮下气肿：无 乳房：胸部左乳癌术后，现刀口愈合良好 肿块：无肿块 压痛：无 乳头分泌物：无 男乳女化：无 肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称 肋间隙:正常。 触诊:呼吸活动度：呼吸运动对称性 语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感:无 皮下捻发音:无。叩诊:正常清音 肺下界：双侧肩胛角线第十肋间 肺下界活动度：肺下界 活动度8cm 肩胛线：右 10 肋间 左 10 肋间。听诊:呼吸规整 呼吸音:正常 啰音:无 捻发音:无 胸膜摩擦音:无 心脏:视诊:心前区:无隆起 心尖搏动:正常 心尖搏动位置: 正常。触诊：心尖搏动：正常 心包摩擦感：无 震颤：无 。叩诊：相对浊音界：正常 听诊：心率：88次/分 心律律齐 心音：心音 正常 杂音无。心包摩擦音：无 桡 动 脉：搏动正常，无水冲脉，搏动强度正常 周围血管征：周围血管征阴性 腹 部：视诊：外形：正常 胃形：无 肠形及蠕动波：无 腹式呼吸：正常 腹壁静脉曲张：无 手术疤痕：无 触诊：腹壁：软 肌紧张：无 压痛：无 反跳痛：无 液波震颤：无 振水声：无 包块:包块未触及 肝脏：肝脏肋下未触及 胆囊：胆囊肋下未触及 Murphy征：阴性 脾脏：脾脏肋下未触及 肾脏：双肾未触及 膀胱：空虚 输尿管：压痛点：无 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第九肋间，肝浊音界：正常 肝区叩痛：无 肾区叩痛：双肾区无叩击痛，移动性浊音：无 听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 血管杂音：无 肛门及外生殖器：肛门：未见明显畸形 外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱：正常 棘突:无压痛 活动度:活动自如 四肢：左侧肢体活动欠灵 下肢水肿:无 下肢静脉曲张:无下肢静脉曲张 肌肉压痛:无肌肉压痛 肌肉萎缩:无肌肉萎缩 神经反射：生理反射: 正常 病理反射:左侧babinski征阳性 专 科 检 查 胸部左乳缺如，现刀口愈合良好，左侧肢体活动欠灵，左侧babinski征阳性。 辅 助 检 查 病理示：“左侧乳腺浸润性导管癌，组织学分类二级，癌周浸润二级，腋窝淋巴结1/14”（齐齐哈尔医学院病理中心2012-05-05）；头部CT示“颅内多发占位性病变，考虑转移瘤可能”（航空总医院2016-10-05）。

诊断 处理

诊断：乳腺癌 脑转移 治疗： 1、肿瘤疾病饮食 2、二级护理 3、完善血常规，血凝，生化，胸片，心电图等各项相关检查 4、给予：抗炎等对症治疗；必要时给予放疗。

随访 讨论

鉴别诊断： 诊断乳腺癌和乳腺增生的区别可以观察局部皮肤改变，乳腺癌还有很多其他的症状，妇女月经完了以后7天到10天左右对着镜子做检查，看看乳房上有没有局部皮肤的改变，局部皮肤会往里陷、乳头内陷，这都是乳腺癌的一些特征性表现。 病情分析：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，根据资料统计，它的发病常与遗传有关，以及40-60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高。其中致癌因素与月经初潮早绝经晚，遗传因素，婚育，电离辐射，不健康的饮食习惯和生活方式，精神抑郁和过度紧张，内分泌失调等方面有关。乳腺癌的治疗可分为手术治疗、化疗、放疗、中药抗癌、生物治疗等，应根据不同患者采取其综合性的治疗方案。治疗计划：给予抗炎治疗。患者昨晚出现咯血为鲜红色，考虑肺炎或肺转移所致，故给予止血治疗后症状明显好转，患者今日清晨仅少量痰中带鲜红色血丝，故给予口服裸花紫株分散片止血治疗，密切观察患者病情变化。