血糖控制不佳且复杂的糖尿病1例-医联

主诉病史

患者许XX，男，70岁，其他劳动者，因"多饮、多尿、多食、体重下降6+年，头晕半月。"入院。现病史：入院前6+年，患者无明确诱因出现口渴、多饮（约8000ml/天）、多尿、多食（约1000g/天米饭）及体重进行性下降约30公斤，伴夜尿增多约10+次/夜，无怕热多汗，无心悸易怒。自述在都江堰糖尿病专科医院查空腹血糖18+mmol/L，餐后血糖22+mmol/L，诊断为"2型糖尿病"，予以"门冬胰岛素30 早14u、晚14u iH 皮下注射"调控血糖治疗，但平素监测血糖控制不佳，空腹血糖波动于10-13mmol/L，餐后2小时血糖波动于14-16mmol/L。病程中患者出现视力下降、视物模糊、四肢肢端麻木，无腹泻便秘交替、间断双下肢水肿等症状。入院前4年，患者右足踇趾顶部皮肤无明显诱因出现红肿、溃破，伴趾甲脱落，于我科住院，查甲功示：甲状腺球蛋白正常，TSH <0.005mU/L，FT4 25.21pmol/L，FT3 5.59pmol/L；右足X片提示右第一趾部分缺失。分泌物细菌培养示：金黄色葡萄球菌，山羊葡萄球菌。双下肢血管彩超示：左侧股总动脉、腘动脉内中膜稍增厚，双侧股浅动脉、腘动脉、胫后动脉及左侧足背动脉粥样硬化斑块形成，右侧胫后动脉近中段节段性狭窄（直径狭窄率<50%，累及长度约28mm）。诊断："1、2型糖尿病，糖尿病足（右足3级），糖尿病眼底病变，糖尿病周围神经病变，糖尿病周围血管病变；2、高血压病2级，极高危组；3、帕金森氏病？4、右足踇趾干性坏疽（糖尿病足）；5、甲状腺功能亢进症：Grave's病"，给予胰岛素皮下注射调控血糖，他巴唑抗甲亢，前列地尔扩张微血管、改善循环，先后予头孢哌酮他唑巴坦、头孢西丁抗感染及创面局部换药等治疗。出院后给予"优泌林70/30 早22u 晚16u 皮下注射，米格列醇 50mg tid 口服"治疗，未监测血糖。此后因头晕反复于我科住院治疗，最近一次为6+月前，患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、视物旋转，无呕吐，无头痛等不适，入我科住院治疗，诊断"1、2型糖尿病性酮症；2、2型糖尿病性糖尿病周围血管病变（血管狭窄闭塞）、糖尿病视网膜病变、2型糖尿病性周围神经病变、2型糖尿病性膀胱植物神经病变；3、高血压病2级，极高危组；4、甲状腺功能亢进症：自主高功能腺瘤；5、帕金森氏病；6、高尿酸血症；7、前列腺增生；8、高胆固醇血症"经治疗后好转出院，调整降糖方案为"米格列醇片早、晚各一片、优泌林70/30 早16u 晚14u 皮下注射"控制血糖。院外患者自行停用米格列醇片，并调整胰岛素剂量为优泌林70/30早12u、晚14u，仍未监测血糖。半月前患者头晕、乏力、双上肢震颤加重，伴四肢肢端麻木、心慌、口干、多饮（约4000ml）、多尿（约4000ml）、解泡沫尿，伴行走困难、纳差，否认腹痛、腹胀、腹泻、头痛等不适，现为进一步治疗遂来我院，急诊以"1、糖尿病，2、帕金森"收入我科。患病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便次数多，近期体重无明显改变。既往史：平素体健，否认肝炎结核等传染病史，否认外伤史及输血史，否认药物食物过敏史，免疫接种史不详。既往于40+年前因"急性阑尾炎"手术治疗。有"高血压病"20+年，最高血压达170/90mmHg，未正规治疗及监测血压。3年前出现右侧肢体不自主抖动，在都江堰及我院就诊时考虑"帕金森氏病"，长期服用"左旋多巴胺片"。否认心脏病史。4年前右足拇指因糖尿病足行截肢治疗，住院期间发现甲状腺功能亢进症：Graves病，曾服用他巴唑、维生素B4治疗。

查体辅查

查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，血压未测出，神清，颈软、心肺查体无明显阳性体征，腹软，无压痛，双下肢无明显水肿。四肢肌力、肌张力正常，双上肢不自主抖动，右侧明显，浅感觉减弱。双足背动脉搏动减弱，右足尤甚。右足第一、二趾顶部趾甲脱落及第一趾节缺失。辅助检查：血常规、CRP、肝功、BNP、心肌标志物未见明显异常；静脉血糖22.7mmol/L；肾功示：Urea 12.98mmol/L、Crea 74.8umol/L、UA 348.5umol/L；电解质:钾 4.4mmol/L、钠 134.9mmol/L、氯 95.5mmol/L；尿液分析:尿糖 2+、酮体 1+；甲功:Tsh <0.005mU/L、FT4 37.25pmol/L、FT3 9.78pmol/L。

诊断处理

诊断：1、2型糖尿病糖尿病高渗状态糖尿病酮症糖尿病周围血管病变（血管狭窄闭塞）糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变糖尿病膀胱植物神经病变 2、高血压病2级极高危组 3、甲状腺功能亢进症：自主高功能腺瘤 4、帕金森病？帕金森综合征? 5、双耳感音神经性耳聋（中重度）6.焦虑状态 7.前列腺增生症。治疗：优泌林70/30 早16-晚14u 早晚餐前半小时皮下注射，阿司匹林肠溶片(0.1g/片）每次一片每晚口服，阿托伐他汀钙片（20mg/片）每次一片每晚口服，甲巯咪唑片（10mg/片）每次一片每天一次口服，甲磺酸倍他司汀片（6mg/片）每次两片每天三次口服，盐酸苯海索片（2mg/片）每次半片每天两次口服，阿普唑仑片（0.4mg/片）每次一片每晚口服，银杏叶片（19.2mg/片）每次一片每天三次口服，盐酸氟桂利嗪胶囊（5mg/片）每次两片每晚口服，帕罗西汀片（20mg/片）每次半片每天一次口服，普萘洛尔片（10mg/片）每次一片每天三次

随访讨论

随访：1、低盐低脂糖尿病饮食，适当运动，长期监测血压及血糖(空腹血糖控制在7-9mmol/L、餐后2小时血糖控制在8-10mmol/L)，如有心悸、手抖、大汗等不适立即测血糖，严防低血糖发生；2、神经内科门诊复诊，完善头颅MRI及MRA等检查，并在医师指导下调整药物方案，避免自行调量；3.定期内分泌科门诊随访，复查肝肾功、血脂、电解质、糖化血红蛋白、血管彩超、眼底、腹部及泌尿彩超等。讨论：该患者平素自己不规律注射胰岛素，数次也酮症入院，家中又无人照顾，每次住院只有一年幼小孙女陪同，且合并多种复杂疾病，非常棘手，特此分享，以共勉在一线战斗的战友们，大家都有遇到棘手病例的时候，互利共勉。