原发低镁血症继发低钙血症一例-医联

主诉病史

患者男，24岁。因“反复抽搐10年”入院。患者10年前无明显诱因出现跌仆于地，四肢麻木伴抽搐，无意识障碍，查及低血钙，给予补钙后好转，后停服钙片后，小抽搐时有发作。2010年6月2日患者再次跌仆于地，伴有肢体抽搐，手足搐搦及恶心、呕吐。在外院就诊，查血清电解质：血钠及血氯正常。血Mg2+0.58 mmol／L(正常参考值0.70～I.00 mmol／L)，血Ca2+1.19 mmoL／L(正常参考值2.10～2.55 mmol／L)，血K+2.69mmol／L(正常参考值3.60～5.50 mmol／L)，血磷1.32mmol／L(正常参考值0.81～1.45 mmol／L)。头颅CT：两侧基底节区、放射冠区及小脑齿状核多发对称钙化灶。予碳酸钙D3片(钙尔奇)、骨化三醇胶丸(罗盖全)、氯化钾等口服，同时葡萄糖酸钙、硫酸镁静脉点滴，患者抽搐症状减轻。诊断“低血镁、低血钙、低血钾原因待查”。为进一步诊治，2010年6月16日转入我院。既往无其他疾病史。患者系足月顺产，生长发育无异常，未从事化学品工作等。家族中，父母非近亲结婚，其堂姐有类似病史(补钙及补钾控制症状)，无其他家族性遗传病史。

查体辅查

入院体检：神志清，Chvostek征阴性，Trousseau征阳性。四肢肌力V级，肌张力正常，病理反射未引出。入院后辅助检查：血Mg2+0.82 mmol／L(正常参考值0.62～1.12 mmol／L)，血Ca2+1.57 mmol／L(正常参考值2.15～2.65 mmol／L)，血K+3.40 mmoL／L(正常参考值3.50～5.50mmol／L)，血磷1.63 mmol／L(正常参考值0.86—1.86mmol／L)；血甲状旁腺激素(PTH)105.7 ng／L(正常参考值lO～88 ng／L)。尿镁13.55 mmol／24h(正常参考值2.1～8.2mmol／24h)，尿钙6.33 mmol／24h(正常参考值2.5～7.5mmol／24h)，尿钙／尿肌酐比值0.435(正常参考值0.08～0.38)。低血钾状态下尿钾99.54 mmol／24h(正常血钾时参考值51～102 mmol／24h)。尿磷15.39 mmol／24h(正常参考值22—48 mmol／24h)。25一羟维生素D3水平正常低限。血pH及其他电解质正常。甲状旁腺核素显像(ECT)检查显示甲状旁腺组织显影不清。肾穿刺组织活检病理报告未见肾小球旁器肥大。x线检查无明显骨软化或骨龄延迟等异常。

诊断处理

治疗：住院期间予碳酸钙D3片600 mg，3次／d，骨化三醇胶丸0.25μg，2次／d，门冬氨酸钾(150 mg／片)、门冬氨酸镁(140 mg／片)合剂(潘南金Panangin)2片，3次／d，氯化钾缓释片(补达秀)2片，3次／d，硫酸镁5 g静脉滴注，2次／d。出院后口服药物继续治疗。1个月后复查血电解质：Mg2+0.92 mmoL／L，Ca2+2.41 mmol／L，磷1.54 mmol／L，K+3.94mmol／L。出院后随访1年中，逐渐停用骨化三醇胶丸、碳酸钙D3片及氯化钾缓释片，单用潘南金3片，3次／d到4片，3次／d。血镁、血钾、血PTH及血钙基本维持正常水平。头颅CT：异常钙化无加重。

随访讨论

该患者有以下特点：(1)青少年发病，病程长；(2)有家族史；(3)以低钙抽搐为主要症状，补钙后迅速缓解，但症状反复发作；(4)发育正常，无特殊体型；(5)电解质紊乱，严重低血镁、血钙及血钾；高尿镁、尿钙及尿钾；(6)低钙血症时，PTH升高不显著或稍高；(7)足量补充镁、钙、钾剂后，抽搐症状消失，血清镁、钙、钾恢复正常水平。随访中仅单补镁及钾，血生化维持正常，无先前出现的临床表现。据此临床诊断为原发性低镁血症继发低钙血症(hypomagnesemia with secondary hypoealcemia)。原发低镁血症继发低钙血症是一种罕见的甲状旁腺功能减退类型，目前尚未有准确的患病率统计。德国人Paunier等1968年首先描述此症。估计目前约有30余例报道，我国罕见报道。多数患者幼年起病，男女均可发病，无种族特异性，常染色体隐性遗传或散发出现，由TRPM6和(或)TRPM7基因突变所致。该2个基因表达于肾脏和肠道中，调节阳离子通道瞬时受体电位(transient receptor potential ion channel)，通过细胞钠离子外向流动改变细胞内二价阳离子浓度如Mg2+等。目前发现，约30余种TRPM6突变如点突变、框移突变、剪接突变及终止突变等。镁离子从肠道及肾脏重吸收减少。低镁血症抑制甲状旁腺分泌PTH，出现低钙血症，但血磷水平可正常高值。低镁血症可引起低钾血症。治疗主要是终身补充镁剂。本例患者可能属杂合子病变，相对发病较晚，病情较轻，电解质紊乱不严重。仅口服补镁达到维持效果，且所用剂量较小，4.4—5.9 mmol／d。原发性低镁血症继发低钙血症诊断依赖于临床表现和生化检查。基因分析可能有助于突变的发现，但目前TRPM6突变的体外功能分析，即突变与功能的关系结果尚不肯定。我们尚未进行基因检测。我们认为临床鉴别诊断十分关键。低镁血症需排除：(1)摄入不足；(2)体液丢失；(3)饥饿后造成Mg2+再分布；(4)利尿剂、肾衰、肾小管酸中毒等影响肾小管对镁的再吸收，经肾脏丢失大量镁。本例患者无上述病史和病情特点，且血尿电解质特点不符合上述情况。甲状旁腺功能减退(甲旁减)需鉴别其他类型，此患者(1)病史排除了继发于甲状旁腺手术或颈部放射治疗及家族性孤立性甲旁减；(2)无其他自身免疫异常或功能异常等发现，特发性甲旁减和其他类型依据不充分；(3)假性甲旁减是由于PTH受体或受体后缺陷，分为I型(包括I a型、I b型及I c型)与Ⅱ型。此例患者血清PTH升高不显著，无特殊体型，有多种电解质紊乱，假性甲旁减及假假性甲状旁腺功能低下症(PPHP)依据不足。电解质异常但无高血压者需排除Bartter综合征、Giteman综合征。该患者有脑部转移性钙化，血浆肾素活性和醛固酮无增高，肾小球球旁细胞无明显增生，随访治疗排除此症。此外，此患者的电解质紊乱特点结合有关检查排除其他因肾小管疾病所致。总之，原发低镁血症继发低钙血症，为罕见甲旁减类型，临床以低血镁、血钙及血钾为特征。国内尚未见报告。我们的观察有助于后续病例的积累和总结。