离子紊乱1例-医联

主诉病史

女，10岁乏力1月余，呼吸暂停3天患者1个月前无明显诱因出现乏力，无四肢软瘫，夜尿约2-3次/晚，未在意，3天前家人发现患者入睡约20分钟后突然出现呼吸暂停，伴意识丧失，双眼向上凝视、口唇发绀、口吐白沫，无四肢僵硬、二便失禁，上述症状持续约10分钟后缓解，意识约20分钟后恢复，就诊于当地医院急诊，查血钾2.0mmol/L，间断予补钾、镁治疗，血钾波动于1.99-3.05mmol/L，血镁0.46-0.63mmol/L，血钙升高，血气：PH 7.542，碱剩余 3.5mmol/L，碳酸氢根25.1mmol/L。现为求进一步明确低钾原因并求进一步诊治收入我科住院治疗。病来患者无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，出生体重3200g，二便正常，近期体重无明显变化。

查体辅查

患者以“乏力1月余，呼吸暂停3天”入院，入院查体：身高124cm，体重28Kg，BMI18.21Kg/m2，T：36.5 ℃，P：80 次/分，R：15次/分，Bp：130/85 mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，无贫血貌，浅表淋巴结未触及。周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，齿龈无肿胀，胸骨无压痛，胸廓对称，双肺呼吸运动度一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心浊音界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，脊柱生理性弯曲存在，双下肢无浮肿。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（2016-12-29，外院）动态脑电图：异常动态脑电图。颅脑MRI：颅脑平扫未见异常。同步十二导联心电图：“窦性心律不齐 ST段改变低钾？”；甲功五项：FT3:3.86pg/mL，FT4:1.04ng/dL，TSH:4.63uIU/mL，TPOAb:3.0IU/mL，TgAb:0.2IU/mL。肺炎支原体血清学试验：阳性（+）1：80。结核抗体测定、肺炎支原体抗体测定、肺炎衣原体抗体、腺病毒抗体测定、EB病毒抗体测定、呼吸道合胞病毒抗体测定、降钙素原未见明显异常。（2016-12-31，我院）血气分析：PH 7.526，PaCO2 29.60mmHg，PaO2 120.00mmHg，HCO3act 24.40mmol/L，BE 1.70mmol/L。离子：K+ 2.94mmol/L，Cl- 97.3mmol/L。Mg 0.60mmol/L。尿液钾测定(即时)：URK:58.15mmol/L。血常规、尿常规、肝功、肾功、空腹血糖、心肌酶、血脂、血清尿酸未见明显异常。入院后完善相关检查如下：（2016-01-01）钾钠氯碳酸氢根测定：钾测定K+:2.86mmol/L，氯化物测定Cl-:97.9mmol/L，阴离子间隙测定AG:22.66mmol/L。血细胞分析：粒细胞计数NE#:6.61*10~9/L，平均红细胞体积MCV:76.4fL，平均红细胞Hb含量MCH :26.5pg，红细胞分布宽度SDRDW-SD:34fL，血小板计数PLT:403*10~9/L。尿常规：酸碱度测定PH:7.5，比重SG1.014，白细胞每高倍视野JJWBC:2.53/HPF，白细胞WBC:13.90/uL。血脂分析：血清甘油三酯测定TG:2.12mmol/L。肝功：血清碱性磷酸酶测定ALP:135U/L，血清总胆汁酸测定TBA:14umol/L。肾功能：肌酐测定Cr:40umol/L，血清胱抑素C测定Cys-C:1.03mg/L。凝血四项：血浆纤维蛋白原Fg:4.06g/L。骨代谢标志物(女)：I型胶原羧基端肽β特殊序列B-Crosslaps:1564.00pg/ml，血清骨钙素测定Osteoc:48.14ng/ml，血清总Ⅰ型胶原氨基端延长肽测定T-P1NP:296.30ng/ml，血清雌二醇测定E2:<18.35pmol/L。甲旁素骨钙系列：血清骨钙素测定BGP:50.92ug/L。尿肌酐测定URCr:4692.0umol/L。便常规、便隐血、肝炎四项、梅毒、HIV未见明显异常。　　（2017-01-02）钾钠氯碳酸氢根测定：K+:3.02mmol/L，阴离子间隙测定AG:19.52mmol/L。钙磷镁测定：Mg:0.56mmol/L。（2017-01-03）钾钠氯碳酸氢根测定：K+:2.89mmol/L，Cl-:97.3mmol/L，AG:18.49mmol/L。　　（2017-01-04）血离子：钾测定K+:2.87mmol/L，氯化物测定Cl-:98.2mmol/L，镁测定Mg:0.54mmol/L，阴离子间隙测定AG:18.17mmol/L。血清生长激素测定：GRH:0.14ug/L。胰岛素生长样因子-1：IGF-1:188.00ng/ml。血清泌乳素测定：PRL:209.00mIU/L。促性腺激素系列：血清促卵泡刺激素测定：FSH:4.51mIU/mL，血清促黄体生成素测定：LH:0.28mIU/mL。男性激素系列：血清雄烯二酮测定：AND:<1.05nmol/L，血清睾酮测定：TES:<0.69nmol/L，血清脱氢表雄酮及硫酸酯测定：DHS:0.56umol/L，血清游离睾酮：F-TEST:4.97pmol/L，性激素结合球蛋白：SHBG:101.00nmol/L。雌性激素系列：血清雌三醇测定：UE3:<0.24nmol/L，血清雌二醇测定：E2:<73.40pmol/L，血清孕酮测定：PRG:<0.64nmol/L。（2017-01-05）尿液钠测定(24小时)：URNa:106.40mmol/L。尿液氯测定(24小时)：URCL:116.30mmol/L。尿液钙测定：URCa:0.51mmol/L。尿液磷测定：URP:4.71mmol/L。尿液镁测定：URMg:1.93mmol/L。（2017-01-06）血离子：K+:2.73mmol/L，Cl-:96.5mmol/L，AG:18.83mmol/L，Mg:0.52mmol/L。（2017-01-07）血离子：钠测定Na+135.6mmol/L，钙测定Ca2.62mmol/L，镁测定Mg0.60mmol/L。　　（2017-01-08）钾钠氯碳酸氢根测定：钾测定K+3.31mmol/L，氯化物测定Cl-95.9mmol/L，阴离子间隙测定AG20.91mmol/L。钙磷镁测定：镁测定Mg0.60mmol/L。（2017-01-09）钾钠氯碳酸氢根测定：钾测定K+3.45mmol/L，钠测定Na+136.6mmol/L，氯化物测定Cl-96.9mmol/L，阴离子间隙测定AG19.35mmol/L。钙磷镁测定：钙测定Ca2.65mmol/L，镁测定Mg0.65mmol/L。　　改良季氏试验：尿渗透压　　尿比重　　　尿量（ml） 6:00- 9:00 350 1.008 200 9:00-12:00 250 1.006 200 12:00-15:00 300 1.007 150　　 15:00-18:00 　 319 1.008 280 18:00-21:00 319 1.008 300 21:00-6：00 370 1.008 500　　 24小时尿钾同步血钾 01/01　　04/01 血钾（mmol/L） 3.02 2.61　　尿钾（mmol/L） 35.58 40.28 尿量（ml） 1630 1200 24h 尿钾（mmol） 58.00 48.34　　 ACTH-COR皮质醇节律（第一套）： 8：00 15：00 24：00 ACTH(pg/ml) 7.19 5.03 2.70 COR(nmol/L) 306.70 176.60 52.94　　 ACTH-COR皮质醇节律（第二套）： 8：00 15：00 24：00 ACTH(pg/ml) 6.93 3.65 8.10 COR(nmol/L) 377.40　　 108.00 69.03　　醛固酮卧立位（第一套）　　卧位立位 ALD(ng/mL) 　　　　 0.16 0.19 PRA(ng/mL) 2.30 2.70 ATⅡ(ng/mL) 246.00 358.00 ARR 6.96 7.04 醛固酮卧立位（第二套）　　卧位立位 ALD(ng/mL) 　　 0.16 0.14 PRA(ng/mL) 2.50 8.10 ATⅡ(ng/mL) 240.00 189.00 ARR 6.4 1.73 　　心电图示：窦性心律，正常范围心电图。脑电图示：正常范围脑电图。双肾输尿管膀胱、双肾上腺彩色多普勒超声常规检查,诊断意见:双肾膀胱未见明显异常回声，双肾上腺区未见明显包块样回声。　　肾上腺CT平扫(64排) 诊断意见:肾上腺CT平扫未见异常。

诊断处理

诊断：离子紊乱（低钾血症，低镁血症，低氯血症；Gitleman综合征不除外）呼吸性碱中毒

随访讨论

治疗：1、生活方式干预：可适量进食富钾食物，避免感染、受凉、过劳、情绪激动等不良因素，避免肾毒性药物使用。 2、目前用药：氯化钾片1g每8小时1次口服，潘南金片2片日3次口服，螺内酯片20mg日2次口服（根据血离子变化情况及时于门诊调整药物用量）。 3、定期复查：出院一周后复查血离子、血气分析，监测血离子、血气分析变化情况，根据复查结果及时于门诊调整药物用量。1个月后复查血常规、血生化等。