消瘦、离子紊乱1例-医联

主诉病史

女，30岁间断乏力2年，加重1周患者 2年前无明显诱因出现间断周身、麻木，未在意。1年半前发作较前频繁，偶伴四肢痉挛、呼吸困难，遂于外院就诊，发现血钾2.5mmol/l，建议患者入院治疗，患者拒绝，后于外院静脉补钾，日2g，无明显缓解，治疗第10天后突然出现抽搐、意识丧失，血压40/10mmHg，予以静脉注射“强心剂”治疗，1分左右意识恢复，紧急转入急诊就诊，化验血钾1.6mmol/l，予以静脉补钾及灌肠补钾治疗2天，转入医大二院治疗，血钾复查2.5mmol/l，继续予以静脉补钾，住院20余天，出院时血钾恢复至3.8mmol/l，出院后规律服用补达秀3片日二次口服治疗，每2周检测血钾，约2.7mmol/l左右。近1周出现腹胀，饭后呕吐，呕吐物为胃内容物，曾有1次发热，体温为37.4摄氏度，伴乏力、四肢痉挛，偶伴呼吸困难，变换体位时眼前黑朦，近来无发热，无腹泻、无流涕，无心慌、气短，无易饥、易怒，现为进一步诊治收住我科。病来，神清，食欲差，睡眠差。大便2日一次，伴排便费劲。小便正常。近1月体重下降4kg。既往：1岁时因进食后喷射性呕吐频繁于“八院”诊断为“胃功能不全”，建议观察。4年前因胃潴留，行手术取出胃内容物后缝合，术后禁食20天后钡餐造影示“幽门狭窄”，自述“胃十二指肠肠系膜上动脉压迫”。2002年自行节食减重，由120斤，减至90斤以下，半年内体重下降约30斤，自此之后仅每晚进食1次主餐，辅以少量流食。磺胺过敏。

查体辅查

患者以“间断乏力2年，加重1周”入院，入院查体：T：36.8 ℃，P：80 次/分，R：16次/分，Bp：110/80 mmHg。体重38kg，身高167cm，BMI=13.6。神志清楚，发育正常，营养中等，无贫血貌，浅表淋巴结未触及。周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，齿龈无肿胀，胸骨无压痛，胸廓对称，双肺呼吸运动度一致，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心浊音界正常，心率80 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，脊柱生理性弯曲存在，双下肢无浮肿。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院后完善相关检查2016-12-26 钾钠氯碳酸氢根测定:钾测定K+1.85mmol/L，钠测定Na+134.2mmol/L，氯化物测定Cl-76.2mmol/L。2016-12-26 尿常规：蛋白质PRO阴性，尿胆原URO+3，胆红素BIL+1，PH 8.0，JJWBC12.91/HPF，JJRBC3.04/HPF。凝血四项：Fg 4.27g/L。血浆D-二聚体测定D-D 0.57ug/ml(FEU)。隐血试验OB阴性。血浆糖化血红蛋白测定HbA1C5.60%。(尿)渗透压检查mOsm1110mOsm/Kg.H2O。尿比重测定SG1.030。尿微量蛋白(5项)：b-MG(urine)0.50mg/L，MA62.30mg/l，IgU13.50mg/l。风湿三项：ASO164.00IU/ml。甲功甲炎：TGAb87.5700IU/mL。性激素结合球蛋白SHBG112.00nmol/L。性激素六项：E2 125.00pmol/L，TES<0.69nmol/L，LH 0.80mIU/mL，FSH 3.29mIU/mL，PRL 112.00mIU/L，PRG<0.64nmol/L。骨代谢标志物(女)：25-羟基维生素D3 7.22ng/ml，I型胶原羧基端肽β特殊序列B-Crosslaps579.90pg/ml，E2 47.60pmol/L。改良季氏试验： 21点-次日6点 6点-9点 9点-12点 12点-15点 15点-18点 18点-21点尿渗透压mOsm 825 960 950 850 770 770 尿比重SG 1.021 1.026 1.028 1.022 1.020 1.020 尿量 90 0 50 40 45 45 贫血系列、肿标、肝炎、HIV+TP 、免疫球蛋白、补体、结明、风湿六项、CK-MB、cTNT、BNP、心肌酶、直接胆红素未见明显异常。 2016-12-26经胸超声心动图+心功能+图文报告:心内结构及血流未见异常，静息状态下左室整体收缩功能正常。 2016-12-26肺部CT平扫(64排):双肺陈旧病变，右侧少量胸腔积液。 2016-12-26肝胆脾胰彩色多普勒超声:胆囊充盈不良。 2016-12-26全腹CT平扫+增强(64排):盆腔积液。肝顶部钙化灶。 2016-12-26上消化道全程造影(DR)(钡剂):胃肠蠕动慢，请结合临床。 2016-12-26:肾上腺CT平扫+增强(64排):双侧肾上腺未见确切异常。肝顶部钙化或胆管结石。肝左叶低密度影，请结合临床随诊观察。对症给予补钾等治疗，并请相关科室会诊，消化内科会诊意见：患者长期节食减重，建议患者病情允许完善胃镜检查，心理门诊就诊协助诊治。 2017-01-04 钾钠氯碳酸氢根测定钾测定K+3.64mmol/L，钠测定Na+144.2mmol/L。

诊断处理

诊断：消瘦　离子紊乱低钾血症低钠血症低氯血症代谢性碱中毒　呕吐待查胃潴留胃扩张手术术后自身免疫性甲状腺病(甲功正常期)

随访讨论

治疗：1、强化生活方式干预：营养饮食，避免感染、受凉、过劳、情绪激动等不良因素； 2、针对低血钾：补达秀1片/日口服，监测血钾，适时加量，有病情变化随诊； 3、针对胃肠蠕动慢：继续枸橼酸莫沙必利分散片5mg日三次口服，消化内科门诊随诊； 4、针对睡眠差：唑吡坦片10mg睡前1次口服，心理门诊随诊。 5、针对长期节食导致消瘦，建议增强营养，将BMI控制在18Kg/m2以上。